Коагулопатия: виды, симптомы, причины и лечение

Коагулопатия: виды, симптомы, причины и лечение

Причин развития коагулопатии потребления множество, принципиальным же примером является синдром диссеми-нированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС). Четкого разделения между ДВС и другими описываемыми состояниями не существует, одновременно может прокетать несколько процессов, вызывающих коагулопатию.

В микрососудистом русле происходит накопление фибрина, приводящее к снижению уровня фибриногена, здесь же задерживаются и тромбоциты, в результате развивается тромбоцитопения. Гипофибриногенемия вкупе с тромбоцитопенией у пациента с кровоточивостью являются надежными показателями коагулопатии потребления. Запускается процесс фибринолиза, приводя к повышению в крови содержания продуктов деградации фибрина.

Сепсис или инфекция при коагулопатии потребления. Эти состояния нередко являются причиной тромбоцитопении в послеоперационном периоде. Механизм ее развития неясен, однако определенная роль в этом может принадлежать индуцированной эндотоксинами агрегации и разрушению тромбоцитов в микроциркуляторном русле либо непосредственной активации коагуляционного каскада. Также при этих состояниях развивается недостаток активированного протеина С, вследствие чего процесс образования микротромбов ничем не сдерживается.

Шок, травмы, ожоги, панкреатит при коагулопатии потребления. Данные состояния являются причиной высвобождения веществ, обладающих тромбопластическими свойствами, которые способствуют образованию тромбина и потреблению факторов свертывания крови. Они также могут приводить к развитию тромбоцитопении. Кроме того, неадекватная перфузия тканей запускает развитие воспалительного ответа, также приводящего к коагулопатии.

Травмы головного мозга при коагулопатии потребления. При травматических повреждениях головного мозга высвобождается большое количество тромбопластина, что приводит к повышению свертываемости крови за счет ускорения образования фибрина с формированием тромбов в микроциркуляторном русле. В результате происходит потребление участвующих в процессе свертывания субстратов с последующим снижением свертывающей способности крови.

Неотложные акушерские состояния при коагулопатии потребления. К активному высвобождению веществ, обладающих тромбопластическими свойствами и приводящих к усилению образования тромбина и потреблению факторов свертывания крови, могут приводить такие состояния, как отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, внутриутробная гибель плода, эклампсия, септические аборты, а также пузырный занос.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) при коагулопатии потребления. ДВС является приобретенным нарушением гемостаза, характеризующимся диффузной активацией свертывающей системы крови, приводящей к накоплению фибрина в микроциркуляторном русле, агрегации тромбоцитов и тромбозам. Степень тяжести ДВС может варьировать в широких пределах: от легкой или субклинической до тяжелой и жизнеугрожающей.

Клинически ДВС проявляется генерализованной кровоточивостью и нарушениями функций отдельных органов, обусловленными диффузными тромбозами микроциркуляторного русла. В тяжелых случаях может развиваться полиорганная недостаточность, приводящая к летальному исходу. Летальность от ДВС выше в группе септических пациентов и пациентов с тяжелыми травмами.

ДВС может осложнять течение многих заболеваний. Кроме уже описанных состояний ДВС может развиваться при массивных трансфузиях, гемолизе, заболеваниях печени и онкологических заболеваниях (в т. ч. при лейкозах). Патофизиологический процесс ДВС запускается посредством механизмов воспалительного и цитокинового ответа, особая роль в этом принадлежит интерлейкину-6. Системная активация образования фибрина реализуется тремя механизмами.

Первый из них включает активацию тканевым фактором (TF) VII фактора свертывания, опосредованное комплексом ТF-ф.VII образование фибрина с последующим превращением фибриногена в фибрин и активацией тромбоцитов. Вторым механизмом является нарушение при ДВС функции естественных противосвертывающих механизмов — АТШ, протеина С и ингибитора ТЕ Все это приводит к смещению равновесия в свертывающей системе в сторону образования тромбов.
Наконец, третий механизм заключается в угнетении деградации фибрина ввиду относительного избытка PAI-1, ингибитора образования тромбина и фибринолиза.

Диагноз ДВС основывается на сочетании клинических признаков с определенными лабораторными изменениями. Каких-либо специфических тестов, позволяющих подтвердить или исключить ДВС, не существует. Клинически наличие ДВС следует подозревать у пациентов с генерализованной коагулопатией, кровоточивостью при наличии у них провоцирующего фактора или заболевания, которое может привести к развитию ДВС. Обычно у пациентов отмечается снижение уровня тромбоцитов и удлинение ПВ/АЧТВ.

В плазме крови могут обнаруживаться продукты деградации фибрина, может выявляться недостаточность ингибиторов свертывания, например, АТШ. При тяжелом ДВС может наблюдаться снижение уровня фибриногена, однако поскольку фибриноген является белком острой фазы, в ответ на стрессовые воздействия его продукция увеличивается, поэтому уровень фибриногена может оставаться нормальным. Наиболее чувствительным тестом при ДВС является оценка содержания D-димера, уровень которого изменяется у 94% пациентов с ДВС. При наличии у пациента коагулопатии и подозрении на ДВС никогда не следует забывать о гипотермии как возможной первопричине патологических изменений гемостаза, особенно при отсутствии у пациента сепсиса.

Лечение ДВС основывается на лечении первичного патологического процесса, который привел к развитию ДВС. Симптоматическое лечение обычно неэффективно до тех пор, пока одновременно не будет проводиться лечение основного заболевания. Разработано несколько стратегий специфического лечения ДВС.

Ранее с целью купирования избыточной свертывающей активности крови при ДВС использовались антикоагулянты. В настоящее время, однако, нет ни одного контролируемого исследования, которое бы подтвердило эффективность применения нефракционированных или низкомолекулярных гепаринов (НМГ) при ДВС. В одном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании на здоровых людях показано, что нефракцио-нированный гепарин и НМГ могут улучшать лабораторные показатели свертывания крови у людей, активация свертывающей системы у которых вызвана влиянием эндотоксинов.

Однако у пациентов с ДВС эти данные подтверждены не были. В настоящее время изучается применение АТШ-независимых ингибиторов тромбина, таких как дезирудин. Профилактическое применение СЗП и тромбоконцентрата у пациентов с ДВС неэффективно. Однако они эффективны при наличии у пациента активного кровотечения или если планируется проведение инвазивного вмешательства.

Читайте также:
Влияние аденома простаты на потенцию

В последнем случае трансфузии необходимо выполнять непосредственно перед или во время вмешательства, что увеличивает вероятность обеспечения гемостаза до того момента, как переливаемые тромбоциты и факторы свертывания будут израсходованы.

Как уже отмечалось, уровень АТШ у пациентов с ДВС снижен. Показана некоторая эффективность применения высоких доз АТШ в подгруппе пациентов с септическим шоком, у которых отмечена положительная динамика в отношении симптомов ДВС, функции органов и уровня летальности. Данная терапия выглядит многообещающе. Применение антифибринолитических препаратов, таких как е-аминокапроновая кислота, способствовало снижению кровоточивости у отдельных онкологических пациентов и при фибринолитических синдромах, однако не у пациентов с ДВС. Использование этих препаратов при ДВС не рекомендуется.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Коагулопатия

Коагулопатии – это гематологические синдромы, характеризующиеся нарушением гемостаза по типу гипо- или гиперкоагуляции. Расстройства гемокоагуляции проявляются геморрагическим синдромом (кровотечениями из носа, десен, ран, подкожными геморрагиями), тромбозами различной локализации. Коагулопатии диагностируются по данным гематологических исследований: ОАК, коагулограммы, факторов свертывания, тромбоцитов, аутоантител и др. Терапия зависит от нарушенного звена гемостаза, может включать гемотрансфузии, назначение глюкокортикоидов, витаминов, антикоагулянтов, проведение хирургического вмешательства.

МКБ-10

  • Причины коагулопатии
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы коагулопатий
    • Синдром гиперкоагуляции
    • Синдром гипокоагуляции
  • Диагностика
  • Лечение коагулопатии
    • Терапия гиперкоагуляции
    • Терапия гипокоагуляции
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Коагулопатии объединяют различные состояния, сопровождающиеся как снижением, так и повышением свертываемости крови. По статистике ВОЗ, около 5 млн. человек в мире страдает геморрагическим синдромом. Нарушения гемостаза лабораторно определяются у 66%, а клинически ‒ у 16% пациентов ОРИТ. С расстройствами гемокоагуляции в повседневной практике могут столкнуться не только специалисты в области гематологии, но и акушеры-гинекологи, педиатры, хирурги, травматологи, кардиологи. Коагулопатии значительно утяжеляют прогноз основных заболеваний, требуют оказания ургентной медицинской помощи.

Причины коагулопатии

Основным механизмом нарушений гемостаза выступает дисбаланс в свертывающей и противосвертывающей системах крови. Коагулопатии развиваются под влиянием наследственных, эндогенных и экзогенных факторов. Основные группы причин:

  1. Генетические предпосылки. Наследственные патологии гемостаза связаны с молекулярными дефектами плазменных и тромбоцитарных факторов свертывания, врожденными аномалиями сосудистой стенки. Дефицит факторов VIII и IX лежит в основе гемофилий, дефицит фактора Виллебранда ‒ в основе болезни Виллебранда, фактора VII – гипопроконвертинемии, фактора X – болезни Стюарта-Прауэра и т.д. Примером тромбоцитопатий служит тромбастения Гланцмана.
  2. Сопутствующие состояния. Влияние на функцию гемостаза оказывают гипокальциемия, гиповитаминоз К, гемодилюция, кровотечения. Коагулопатиями сопровождаются бактериальные (сепсис) и вирусные инфекции (гемоорагические лихорадки, COVID-19), онкопатологии (острый лейкоз), болезни печени (цирроз, синдроме Бадда–Киари), укусы змей семейства гадюковых.
  3. Фармакотерапия. Неправильный подбор дозировки антиагрегантов и антикоагулянтов приводит к тромбоцитопатиям и гипокоагуляции. Гиперкоагуляция является побочным эффектом КОК, кортикостероидов. Использование больших объемов коллоидных растворов для восполнения ОЦК может вызвать геморрагический синдром.
  4. Аутоиммунные реакции. В отдельную группу выделяют аутоиммунные коагулопатии, вызванные образованием антител к свертывающим факторам. Триггерами выступают перенесенные инфекции, вакцинация, инсоляция, радиация. Наиболее частыми и клинически значимыми в этом отношении являются антифосфолипидный синдром, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, HELLP-синдром и др.
  5. Медицинские манипуляции. Риск развития гиперкоагуляции существует при контакте крови с искусственными материалами (клапанные протезы, внутрисосудистые стенты, аппараты ИК, ЭКМО и др.).

Патогенез

Основными структурно-функциональными компонентами гемостаза являются сосудистая стенка, форменные элементы крови и факторы свертывания плазмы. Первичный (сосудисто-тромбоцитарный) гемостаз осуществляется эндотелием и субэндотелием сосудов совместно с тромбоцитами. Вторичный (коагуляционный) гемостаз реализуется плазменными свертывающими и противосвертывающими факторами. Коагулопатии могут развиваться при патологии любого из этих звеньев.

Нормальная неповрежденная сосудистая стенка обладает антитромботическими свойствами, что обеспечивает беспрепятственную циркуляцию крови по сосудам. Различные патогенные факторы (бактериальные токсины, ЦИК, провоспалительные цитокины) вызывают повреждение эндотелия, в результате чего усиливаются его прокоагулянтные свойства.

Происходит усиленная адгезия и агрегация тромбоцитов, активация плазменных факторов при одновременном угнетении антикоагулянтных факторов и фибринолиза. Гиперкоагуляция ведет к формированию внутрисосудистых тромбов, ишемии тканей и инфарктам органов. При ДВС-синдроме развивается генерализованный тромбоз и полиорганная недостаточность.

Коагулопатии, протекающие по типу гипокоагуляции, могут быть вызваны заболеваниями сосудов (вазопатиями), снижением количества тромбоцитов (тромбоцитопенией) или их дефектами (тромбоцитопатией), дефицитом факторов свертывания, повышением антикоагулянтной или фибринолитической активности (гемостазиопатии). При этом развивается повышенная кровоточивость ‒ геморрагический синдром.

Классификация

По времени и причинам возникновения коагулопатические синдромы подразделяют на наследственные и приобретенные. По характеру изменений гемостаза дифференцируют гипокоагуляцию и гиперкоагуляцию. С учетом клинических проявлений различают следующие виды коагулопатий:

  • Тромбофилические – характеризуются возникновением тромбозов и тромбоэмболий (АФС, полицитемия, геморрагический васкулит).
  • Геморрагические – проявляются склонностью к спонтанным и посттравматическим кровотечениям (гемофилии, афибриногенемия, тромбастения Гланцмана, геморрагическая болезнь новорожденных и др.).
  • Тромбогеморрагические – протекают с множественными тромбозами и геморрагиями (ДВС-синдром).

В зависимости от нарушенного звена свертывающей системы выделяют три класса приобретенных коагулопатий:

  1. Патологии тромбоцитарного гемостаза: болезнь Мошковица, болезнь Верльгофа, HELLP-синдром, тромбоцитопатии.
  2. Патологии коагуляционного гемостаза: передозировка антикоагулянтов, гемофилия, дефицит витамина К.
  3. Смешанные нарушения гемостаза: при болезнях печени, уремии, полиорганной дисфункции.

Также существует деление коагулопатий на следующие группы:

  • вазопатии – поражение сосудистой стенки (болезнь Рандю-Ослера, синдром Казабаха-Мерритта, капилляротоксикоз);
  • тромбоцитопатии – структурные и функциональные аномалии тромбоцитов (тромбастения Гланцмана, болезнь Виллебранда);
  • тромбоцитопении – количественное уменьшение тромбоцитов (болезнь Верльгофа);
  • гемостазиопатии – дефицит свертывающих факторов, повышенный фибринолиз (К-зависимые коагулопатии, патологии печени).
Читайте также:
Результаты и отзывы о рисовой диете

Симптомы коагулопатий

Синдром гиперкоагуляции

Гиперкоагуляционные синдромы характеризуются высоким риском тромбообразования. Клинические проявления могут полностью отсутствовать, тогда коагулопатия диагностируется только лабораторным путем. В других случаях отмечается быстрое свертывание крови при небольших ранениях, тромбирование венозных катетеров и игл при заборе крови.

Клиника симптоматических тромбозов зависит от вида и калибра закупоренного сосуда, локализации кровяного сгустка. Серьезную опасность представляют инфаркты органов: сердца, мозга, почек, кишечника, легких. Артериальные тромбозы приводят к инфаркту миокарда, ишемическому инсульту, окклюзии мезентериальных сосудов, гангрене конечностей, потере плода у беременных. Тромбозы глубоких вен являются источником тромбоэмболии легочной артерии.

Наиболее типичным клиническим признаком тромбоза является боль, зависящая от локализации тромба: головная боль в груди, животе, пояснице и т.д. Возможны слабость, одышка, онемение конечностей, судороги. Без своевременной медицинской помощи наступает необратимый некроз органа, нередко ‒ летальный исход.

Синдром гипокоагуляции

Геморрагические синдромы сопровождаются повышенной кровоточивостью. Кровотечения капиллярного типа проявляются образованием петехий и экхимозов на кожных покровах, носовыми кровотечениями, меноррагиями, иногда – внутримозговыми кровоизлияниями.

Гематомная кровоточивость приводит к кровоизлияниям в полости тела и мышцы. При коагулопатиях такого рода формируются болезненные подкожные гематомы, гемартрозы, гематомы забрюшинной области. Могут возникать желудочно-кишечные кровотечения, гематурия, длительное кровоистечение после ранений, экстракции зубов, хирургических операций.

Ангиоматозные кровотечения развиваются из аномальных сосудов: ангиом, телеангиэктазий, артериовенозных мальформаций. Васкулитно-пурпурной кровоточивости свойственно наличие геморрагической сыпи, воспалительной эритемы, нефрита на фоне системных васкулитов.

Следствием геморрагических коагулопатий является железодефицитная анемия. Одномоментная массивная кровопотеря может привести к геморрагическому шоку и смерти.

Диагностика

В диагностике коагулопатий принимают участие гематологи-гемостазиологи, кардиологи, иммунологи, флебологи и др. Основными диагностическими критериями являются лабораторные показатели различных звеньев гемостаза:

  • Коагулогические тесты. Расширенная коагулограмма включает около 20 различных позиций: протромбиновое и тромбиновое время, МНО, ПТИ, время кровотечения, АЧТВ, этаноловый тест, фактор Виллебранда, антитромбин III, фибриноген, D-димер, плазминоген и др. Исследуется количество и морфология тромбоцитов. При необходимости выполняется тромбоэластография.
  • Серологические тесты. При подозрении на АФС осуществляется поиск антител к бета-2-гликопротеину, кардиолипину, исследование АНФ, волчаночного антикоагулянта. При тромбоцитопенической пурпуре исследуют Ат к тромбоцитам, при васкулитах ‒ Ат к цитоплазме нейтрофилов.
  • Другие гематологические тесты. Обязательно проводятся клинические анализы мочи и крови, биохимические исследования (кальций, витамин К, печеночные ферменты и др.). При различных коагулопатиях может потребоваться синдромальная генодиагностика, биопсия костного мозга с изучением миелограммы.
  • Инструментальные исследования. Диагностика тромбозов осуществляется с помощью ультразвуковых (УЗДГ артерий и вен) и рентгеновских (ангиография) методов. При кровотечениях прибегают к эндоскопическим исследованиям (гастроскопия, колоноскопия, бронхоскопия, лапароскопия), эхографии (УЗИ забрюшинного пространства, суставов, мягких тканей).

Лечение коагулопатии

Терапия гиперкоагуляции

В лечении тромбозов находят применение антиагреганты, антикоагулянты непрямого и прямого действия, фибринолитические препараты, ангиопротекторы. При венозных тромбозах, ишемическом инсульте прибегают к регионарному катетерному тромболизису. С целью удаление из кровеносного русла ЦИК, токсинов, продуктов фибринолиза проводится плазмаферез, цитаферез. При коагулопатиях аутоиммунного генеза назначаются глюкокортикостероиды, цитостатики, иммуноглобулины.

Терапия гипокоагуляции

Для купирования коагулопатий, сопровождающихся кровотечениями, осуществляется местный и общий гемостаз. Во всех случаях, кроме симптоматического лечения, необходимо проведение этиопатогенетической терапии.

  • Местный гемостаз. Для остановки капиллярных кровотечений применяются гемостатические губки, фибриновый клей, электрокоагуляция. Широко используется инъекционный гемостаз, склеротерапия, орошение гемостатическими растворами.
  • Системная гемостатическая терапия. Для купирования кровотечений используются инъекции коагулянтов, витамина К, инфузии хлористого кальция, антифибринолитиков. Гемотрансфузии могут заключаться в переливании свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы, тромбоконцентрата, криопреципитата.
  • Хирургический гемостаз. При отсутствии эффекта от консервативной терапии прибегают к различным способам малоинвазивного (баллонная тампонада, эндоскопическое клипирование сосудов) или радикального хирургического гемостаза (спленэктомия, гистерэктомия и пр.).

Прогноз и профилактика

Любые нарушения гемостаза являются потенциально опасными для жизни. Однако при соблюдении всех мер предосторожности и следовании врачебным рекомендациям риск фатальных кровотечений и тромбозов минимален. Для предупреждения приобретенных коагулопатий не следует запускать хронические заболевания, бесконтрольно принимать лекарственные препараты, подвергаться избыточной инсоляции и другим неблагоприятным экзогенным воздействиям. Профилактика наследственных коагулопатий возможна только путем проведения генетического скрининга.

Нарушения свертываемости крови

Нарушение свёртываемости крови – группа патологических состояний, для которых характерны сбои в работе системы гемостаза. Она заключается в том, чтобы сохранять кровь в жидком состоянии, обеспечивать остановку кровотечения в тех случаях, когда были повреждены стенки кровеносных сосудов, а также растворять тромбы, которые уже выполнили свою функцию. Причины могут быть разными: как правило, они возникают из-за нехватки одного или сразу нескольких факторов или появления в крови их ингибиторов. Они провоцируют снижение способности крови ко сворачиванию и развитие тяжёлых и потенциально опасных для жизни человека заболеваний.

Пройти диагностику и лечение нарушения свёртываемости крови в Москве предлагает отделение гематологии ЦЭЛТ. У нас работают ведущие отечественные гематологи, квалификации которых достаточно для того, чтобы безошибочно устанавливать диагноз и проводить эффективное лечение по международным стандартам. В этом им помогают мощная лечебно-диагностическая база и современные щадящие методики. Узнать ориентировочные цены на наши услуги можно в прайс-листе в разделе «Услуги и цены» нашего сайта. Рекомендуем уточнять цифры у операторов нашей информационной линии: +7 (495) 788-33-88.

Читайте также:
Семь масок для рук с сухой кожей

Нарушение свёртываемости крови: причины

Коагуляционный гемостаз представляет собой комплекс сложных процессов биохимии, которые запускаются тромбоцитарным фактором ткани и регулируются многими факторами свёртывания крови. При его правильной работе обеспечивается закупоривание повреждённой области сосуда тромбом, который называют красным, потому что он включает в себя красные кровяные тельца. В процессе принимают участие около сорока физиологических активных веществ. Любые отклонения в балансе факторов свёртываемости приводят к нарушениям процесса. Помимо этого, важную роль играет число тромбоцитов.

Коагулопатии, которые передаются по наследству и обусловлены недостатком факторов свёртывания плазмы, – гемофилия;

Геморрагический диатез – ангигемофилия, которая спровоцирована дефицитом антигемофильного глобулина;

Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, которое развивается вследствие гиперстимуляции и дефицита резервов системы гемостаза;

Тромбоцитопеническая пурпура – возникает по причине дефицита тромбоцитов вследствие нарушений иммунных механизмов.

Нарушение свёртываемости крови: симптомы

Клинические проявления заболеваний, перечисленных выше, сходны, но появляются в разных сочетаниях и с разной интенсивностью. Геморрагический синдром представлен следующим:

  • Кровоизлияния в кожу и клетчатку;
  • Кровоточивость дёсен и других слизистых оболочек;
  • Формирование синяков даже при лёгких ударах и компрессиях;
  • Систематические спонтанные носовые кровотечения;
  • Интенсивные менструации у женщин;
  • Длительные кровотечения даже при минимальных повреждениях мелких кровеносных сосудов;
  • Изливания крови в мышечные и суставные ткани, инициирующие некроз.

Признаки тромбогеморрагического синдрома при нарушениях свёртываемости крови:

  • Геморрагическая сыпь, синяки, гематомы;
  • Интенсивная кровоточивость из мест уколов и ран;
  • Бледность кожных покровов, её холодность;
  • Отёки желудочно-кишечного тракта;
  • Сочетание некрозных очагов и множественных кровоизлияний.

Нарушение свёртываемости крови: диагностика

Диагностика заболеваний, связанных с нарушением свёртываемости крови, гематологами ЦЭЛТ заключается во всесторонних исследованиях крови. Они необходимы для того, чтобы выяснить следующие параметры и факторы:

  • Время свёртываемости крови;
  • Скорость коагуляционного процесса;
  • Активированное время свёртывания;
  • Скорость появления фибрина;
  • Наличие дефицита плазменных факторов свёртывания;
  • Прочее.

Для того, чтобы оценить состояние селезёнки, кишечника, печени, головного мозга, проводят рентгенографические исследования, УЗ-сканирование и магнитно-резонансную томографию.

Нарушение свёртываемости крови: лечение

Разработка тактики лечения гематологами ЦЭЛТ основана на результатах диагностики и индивидуальных показаниях пациента.

  • гемостатические губки;
  • кортикостероиды;
  • глобулины;
  • – а также проводят переливание плазмы и отмытых эритроцитов.

У пациентов с хронической формой и частыми сильными кровотечениями во внутренние органы удаляют селезёнку, назначают цитостатики.

В отделении гематологии ЦЭЛТ ведут приём кандидаты, доктора и профессоры медицинских наук с десятилетиями опыта практической и научной работы. Вы можете записаться к ним на приём онлайн, через наш сайт или обратившись к нашим операторам. Наша клиника является многопрофильной и располагает отделением урологии, где можно пройти процедуру лазерной литотрипсии и избавиться от камней в почках.

  • Первичная консультация – 3 500
  • Повторная консультация – 2 300

Записаться на прием

Записавшись на прием гематолога, вы сможете получить всестороннюю консультацию. В компетенции врача находится лечение различных заболеваний крови, большинство из которых можно выявить на ранних стадиях и назначить своевременное лечение, позволяющее справиться с болезнью быстро и легко.

Наследственные коагулопатии: гемофилия и болезнь Виллебранда

К.Г. КОПЫЛОВ, старший научный сотрудник Гематологического научного центра РАМН, кандидат медицинских наук

Система свертывания крови человека представляет собой многокомпонентный и чрезвычайно сложный механизм, играющий важнейшую роль в защите всего организма.

Указанный механизм представлен тремя звеньями: сосудистым, тромбоцитарным и плазменно-коагуляционным. Заболевания, связанные с неспособностью факторов свертывания крови обеспечивать нормальный процесс образования сгустка, составляют обширную группу коагулопатий. Эта группа болезней представлена наследственными коагулопатиями и множеством приобретенных форм коагулопатий, которые являются следствием других заболеваний: цирроз и рак печени, аутоиммунные (системная красная волчанка, иммунная тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит и т.п.), инфекционные заболевания, токсическое воздействие лекарственных средств и ядов, наследственные заболевания обмена веществ.

Наследственные заболевания гемостаза

Гемофилия и болезнь Виллебранда являются наиболее частыми наследственными заболеваниями системы плазменного звена гемостаза. Фактор Виллебранда и фактор VIII в плазме крови представлены в виде молекулярного комплекса, при этом фактор Виллебранда выполняет защитную роль для фактора VIII, оберегая его от разрушения протеином С.

Именно поэтому при отсутствии фактора Виллебранда уровень фактора VIII может быть значительно снижен. Таким образом, несмотря на различие данных заболеваний, они проявляют определенный молекулярно-биологический синергизм. В этой связи для практикующих врачей целесообразно рассмотреть два заболевания, занимающих более 90% наследственных коагулопатий, обусловленных дефицитом или функциональной несостоятельностью пламенных факторов свертывания крови — VIII, IX (гемофилия А или В соответ­ственно), или фактора Виллебранда (болезнь Виллебранда).

Крайне редко встречается и дефицит фактора VII. Гипопроконвертинемия проявляется геморрагическим синдромом в зависимости от выраженности дефицита фактора VII. В тяжелых случаях отмечаются гемартрозы, гематомы, у женщин меноррагии.

И встречаются, и диагностируются нечасто

В целом наследственные коагулопатии встречаются нечасто, а диагностируются еще реже. На это есть две основные причины: низкая распространенность, часто сопряженная с субклиническим течением заболевания (при болезни Виллебранда) и недостаточно развитая система лабораторной диагностики нарушений гемостаза в большинстве регионов нашей страны. Количество больных гемофилией в России составляет чуть более 7,5 тыс. человек, а с болезнью Виллебранда должно быть около 16 тыс. Точная цифра не установлена. Редкие наследственные формы коагулопатий — гипопроконвертинемия (дефицит фактора VII), гипо- и афибриногенемия, дефицит факторов XII, XIII, XI, V встречается крайне редко.

Читайте также:
Причины слабой струи у мужчин и методы их лечения

Наследственные коагулопатии неизлечимы, но возможности современной препаратной терапии позволяют обеспечить больным продолжительность и качество жизни, сравнимые с таковой в общей популяции.

Гемофилия, болезнь Виллебранда и гипопроконвертинемия относятся к группе социальных заболеваний, и без поддержки государства люди, страдающие наследственными формами коагулопатий, обречены. Это связано в первую очередь с обеспечением дорогостоящими препаратами факторов свертывания крови, которые больные получают пожизненно в «домашних условиях». Лечение этих пациентов во всем мире проводится в специализированных центрах гемофилии, ведущих медицинский регистр больных с наследственными коагулопатиями, и базируется на национальных стандартах и протоколах лечения. Медицинский регистр позволяет отслеживать динамику здоровья пациента в течение многих лет и корригировать лечение.

«Визитная карточка» гемофилии

Клиническое течение гемофилии и болезни Виллебранда отличается, но может иметь некоторую схожесть. Наличие гемартрозов является «визитной карточкой» гемофилии, однако следует помнить, что гемартрозы могут отмечаться и при болезни Виллебранда (т.н. тип III), а иногда и при выраженной гипопроконвертинемии (дефицит фактора VII). Гемофилия — заболевание, обусловленное различными типами мутаций гена фактора 8 или 9, в результате которых возникает наследственный дефицит фактора свертывания крови VIII (гемофилия А) или IX (гемофилия В).

Эти гены локализованы на длинном плече X-хромосомы и наследуются по рецессивному признаку, передаваясь через женщин только детям мужского пола. В популяции уровень факторов VIII и IX варьирует от 100 ± 50%, но у женщин — кондукторов гемофилии— он может быть ниже нормы, вслед-ствие функциональной неполноценности одного из двух генов. Тяжесть гемофилии зависит от уровня активности фактора VIII или IX. При тяжелой форме гемофилии фактор VIII (или IX) отсутствует или проявляет остаточную активность (менее 2%). В этом случае заболевание обычно проявляется с раннего детства.

Характерны кровотечения при нарушении целостности слизистых и кожных покровов, гематомы (кровотечение из пуповины, кефалогематомы, экхимозы). Когда ребенок начинает ходить, появляются первые кровоизлияния в суставы. При средней форме (от 2 до 5%) также отмечается поражение опорно-двигательной системы, а при легкой (более 5%) заболевание обычно проявляется при травмах и хирургических операциях, которые могут сопровождаться сильными кровотечениями из-за быстрого истощения эндогенного фактора VIII или IX. Поздняя диагностика заболевания может привести к трагическим последствиям.

Сегодня такого сценария можно избежать

Возникновение первичного гемартроза даже после его видимого устранения вызывает невидимые изменения в хрящевой ткани сустава, которые можно зарегистрировать на ЯМР-томограмме. Распавшиеся эритроциты формируют среду для возникновения вторичного асептического воспалительного процесса, а образовавшийся гемосидерин откладывается в хрящевой ткани суставных поверхностей.

Последующие кровоизлияния расширяют зону поражения, приводят к развитию хронического синовита, способствуя возникновению «спонтанных» кровоизлияний, сопровождающих больного в течение всей его жизни, приводя в конечном счете к анкилозу и атрофии мышц. До совершеннолетия такие больные ранее становились инвалидами с множественным поражением опорно-двигательной системы. В течение жизни этих больных, как правило, отмечаются массивные гематомы, желудочно-кишечные кровотечения и другие всевозможные кровоизлияния, представляющие угрозу для жизни пациента или приводящие к его смерти. Современная препаратная терапия позволяет избежать такого сценария развития болезни.

Следует отметить, что в течение всей жизни больного гемофилией уровень фактора не меняется, поэтому заместительная терапия остается единственным на сегодняшний день безальтернативным решением. Постоянное присутствие фактора VIII не ниже 5% создает условия нормализации скорости роста сгуст-ка, а клинически обуславливает отсутствие «спонтанных» кровоизлияний.

Известно, что полупериод инактивации фактора VIII и IX (T?) невелик. В среднем он составляет соответственно 12 и 24 часа, однако у каждого пациента он может значительно варьировать. При гемофилии А такой разброс для фактора VIII составляет от 7 до 20 часов. Этот показатель важно учитывать при коррекции системы гемостаза у больных гемофилией, особенно, если лечение проводится в течение длительного времени.

Проводимые в нашем центре исследования с использованием метода пространной динамики свертывания крови позволяют оценить уровень «достаточности» заместительной терапии у больных с коагулопатиями. Компенсация уровня недостающего фактора свертывания крови должна находиться в «коридоре» между гипо- и гиперкоагуляцией и поддерживаться в заданном диапазоне в течение всей жизни пациента. Подобная заместительная терапия, профилактирующая геморрагические эпизоды, должна определяться индивидуально. Этот подбор с одновременным использованием классических методов определения факторов свертывания крови позволяет задавать оптимальные, рассчитанные для конкретного пациента, параметры терапии и определять необходимое для лечение количество препарата.

Самое уязвимое звено в лечении этих пациентов — определение потребности при назначении факторов свертывания крови. Все существующие факторы свертывания крови вводятся внутривенно, т.е. их биодоступность составляет 100%, однако катаболизм этих сложных белковых структур зависит от многих индивидуальных параметров всей системы гемостаза.

На сегодняшний день профилактическая заместительная терапия пациентам с наслед-ственными коагулопатиями подбирается эмпирически, чаще руководствуясь только первоначально поставленным диагнозом и видимым клиническим результатом, который оценивается весьма субъективно. То же самое касается и однократных лечебных доз, направленных на купирование геморрагического эпизода. Для широкой клинической практики подобные тесты представляются затруднительными, во всяком случае, на сегодняшний день.

Лечение по требованию и по ситуации

Для того, чтобы формализировать стандарты терапии больных гемофилией, в 2005 году был разработан и утвержден Протокол ведения больных гемофилией. Это событие принципиально изменило качество жизни пациентов.

Читайте также:
Солкосерил - инструкция по применению, цена

Заместительная терапия факторами свертывания крови может назначаться как с целью профилактики кровоизлияний — т.н. «профилактическое лечение»: для больных гемофилией А — 25 МЕ/кг веса тела 3 раза в неделю; для больных гемофилией В — 25 МЕ/кг — 2 раза в неделю, так и с целью остановки кровотечения (симптоматическая гемостатическая терапия — «лечение по требованию» — от 20 до 50 МЕ/кг и далее в зависимости от клинической ситуации). Эти две модели лечения могут чередоваться между собой в течение всей жизни пациента и являются «краеугольным камнем» протокола.

Лечение заболевания может осуществляться не только с целью профилактики кровоизлияний. Протокол ведения больных c гемофилией предусматривает модель лечения состоявшихся кровотечений или кровоизлияний. В этом случае пиковый уровень фактора VIII или IX через 30 минут после инъекции должен составлять 40—100% в зависимости от клинической ситуации.

Инъекции препарата повторяются каждые 12 часов при гемофилии А и каждые 24 часа при гемофилии В в дозе ? от первоначальной до исчезновения симптомов кровоизлияния. Как показывает наш опыт, такая схема лечения приемлема для пациентов с единичными геморрагическими осложнениями. Как и при многих других заболеваниях, при гемофилии легче профилактировать кровоизлияния, а не лечить их осложнения.

Документ общерекомендательного характера

Тем не менее лечащим врачам-гематологам надлежит помнить, что данный документ носит общерекомендательный характер, а подход к лечению каждого пациента должен быть индивидуальным, учитывая порой психоэмоциональный профиль пациента и даже членов его семьи.

Наследственные коагулопатии неизлечимы, но возможности современной препаратной терапии позволяют обеспечить больным продолжительность и качество жизни, сравнимые с таковой в общей популяции.

Внутривенное введение препарата осуществляется самим пациентом или его род-ственниками после прохождения специализированной программы обучения, а наблюдение за пациентом осуществляет центр гемофилии или врач-гематолог.

Такое лечение получило название «домашнее лечение» и используется во всем мире. В нашей стране все больные гемофилией находятся в настоящий момент на «домашнем лечении».

Установлено также, что фенотип заболевания может отличаться от его генотипа. Не все больные с одинаковым уровнем фактора VIII или IX требуют одинакового лечения. 10—15% больных с тяжелой формой гемофилии А вообще не нуждаются в профилактическом лечении, т.е. в постоянном введении препаратов, однако все без исключения больные гемофилией нуждаются в пожизненном обеспечении факторами свертывания крови VIII или IX. Это касается и других наслед-ственных форм коагулопатий — болезни Виллебранда и гипопроконвертинемии (дефицит фактора VII).

Современные антигемофильные препараты факторов свертывания крови VIII и IX, с точки зрения этиотропной терапии, направленной на достижение клинического результата, не обладают между собой значительными различиями. Все они компенсируют уровень недостающего фактора свертывания крови в равной степени. Их активность выражается в стандартных международных единицах (МЕ). Условно они могут классифицироваться на факторы свертывания крови VIII содержащие фактор Виллебранда и не содержащие. Количество и качество фактора Виллебранда может значительно отличаться в них. Существуют препараты, в которых содержание фактора Виллебранда повышено. Есть изолированный фактор Виллебранда, не содержащий фактор VIII.

Рекомбинантные факторы свертывания крови

К препаратам плазмы фактора VIII, не содержащим фактора Виллебранда, количество которого у больных гемофилией не изменено, относятся препараты, прошедшие аффинную хроматографию, а также генно-инженерные (рекомбинантные) факторы свертывания крови VIII (МНН: октоког альфа). Группа препаратов октоког альфа представлена препаратами трех поколений (классификация условна): первое, содержащее добавленный альбумин, необходимый для стабилизации молекулы фактора VIII, второе — содержащее следы человеческого альбумина, и третье — свободное от присутствия альбумина.

Основой эффективной терапии наследственных коагулопатий является: ранняя диагностика, выбор правильной модели лечения и полноценное, беспрерывное обеспечение больных факторами свертывания крови VIII или IX. Если количество препарата недостаточно для лечения, заболевание начинает неуклонно прогрессировать и может свести на нет все ранее предпринятые усилия.

Существует рекомбинантный фактор VIII с модифицированной молекулой, т.е. удаленным гликопротеидным фрагментом (мороктоког альфа). Опыт его использования не так объемен, как у предыдущих препаратов. Для больных с гемофилией В могут быть использованы препараты фактора свертывания крови IX — рекомбинантные (наноког альфа) и полученные из донорской плазмы, а также препараты протромбинового комплекса (PPSB).

У больных с болезнью Виллебранда более целесообразно применять препараты, содержащие физиологическое или больше физиологического соотношения фактора Виллебранда к фактору VIII. Эти препараты были разработаны специально для лечения больных с болезнью Виллебранда, и содержание последнего указывается на этикетке флакона.

Почти абсолютная вирусная безопасность

Накопленный опыт применения рекомбинантных и плазменных препаратов свидетельствует о почти абсолютной вирусной безопасности в отношении вирусов ВИЧ-1, ВИЧ-2, гепатитов В и С. За последние 20 лет не было достоверно зарегистрировано ни одного случая заражения реципиента, однако дискуссии, основанные на «потенциальной угрозе», продолжаются.

Осложнения при гемофилии, как след-ствие лечения, также неизбежны. Наиболее опасное, но редко встречающееся в России (около 3—5% больных гемофилией А) — появление резистентности к терапии, обусловленное образованием иммуно­глобулинов, чаще G класса, т.н. аутоантител, которые избирательно блокируют прокоагулянтную активность молекулы фактора VIII. При гемофилии В образование антител отмечается крайне редко (менее 1—2%).

Читайте также:
Цинковая мазь от грибка ногтей на ногах и стопы

Описаны случаи образования антител и к фактору Виллебранда. К фактору VII антитела практически не образуются. Для практикующих гематологов важно знать, что антигенная стимуляция (введение препарата) может стимулировать иммунный ответ и вызвать полную толерантность к заместительной терапии. Заподозрить ингибитор стоит в случае неэффективности эффективной ранее терапии. Этиология и патогенез этого явления остаются неясными.

Диагностика в регионах недоступна

Терапия и ее мониторинг у больных с гемофилией, осложненной ингибитором, представляет значительные трудности даже для опытных специалистов и лабораторных работников. Принципиально существуют два вида терапии: активация системы гемостаза через шунтирующие (обходные) пути. Для этого используется рекомбинантный активированный фактор VII или протромбиновый комплекс (активированный) — факторы свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации. Второй вариант лечения — индукция иммунной толерантности, как правило, «Боннский протокол». В госпитальной практике может использоваться плазмаферез или иммуноадсорбция протеином А, однако эта терапия ведет к временному снижению титра ингибитора и в настоящее время применяется редко. Лечение ингибиторных больных гемофилией представляет серьезную медико-социальную проблему.

При болезни Виллебранда, характеризующейся снижением активности фактора Виллебранда, ристоцетин-индуцированной агрегации тромбоцитов, часто со снижением уровня фактора VIII и антигена фактора VIII, важно определить следующее: имеет ли место недостаток выработки фактора Виллебранда (количественный дефицит — тип I) или синтезируемая структура молекулы фактора неполноценна (качественный дефицит — тип II).

Диагностика заболевания достаточно сложна и часто недоступна в регионах, т.к. требует проведения сложных коагулологических исследований. Важными симптомами заболевания являются длительные носовые кровотечения, у женщин затяжные mensis, которые могут приводить к железодефицитной анемии, длительные кровотечения после удаления зуба или незначительных хирургических вмешательств и проявление таких же симптомов у близких родственников (отец, мать, брат, сестра). Пациенты с подобными симптомами должны быть обследованы в специализированных центрах.

Крайне редкое заболевание

Крайне редко встречающееся заболевание — наследственный дефицит фактора VII. При выраженном дефиците этого фактора отмечается тяжелый геморрагический синдром, сопровождающийся гематомами, гемартрозами, а у женщин — опасными для жизни меноррагиями.

Для лечения больных с гипопроконвертинемией может применяться фактор свертывания крови VII (плазменный) в дозе 30—40 МЕ/кг каждые 8—10 часов. При его отсутствии — эптаког альфа активированный в дозе 20—40 мкг/кг каждые 2—4 часа до полной остановки кровотечения.

Основой эффективной терапии наслед-ственных коагулопатий является: ранняя диагностика, выбор правильной модели лечения и полноценное, беспрерывное обеспечение больных факторами свертывания крови VIII или IX. Если количество препарата недостаточно для лечения, заболевание начинает неуклонно прогрессировать и может свести на нет все ранее предпринятые усилия.

Наблюдение за больными с наследственными коагулопатиями осуществляется в течение всей их жизни в специализированных центрах, часто совместно с врачами других специальностей, если возникают сопутствующие заболевания. Организация подобных центров в России — это организация «технологии лечения» больных, страдающих нарушениями свертывающей системы крови.

Редкие нарушения свертывания крови: наследственный дефицит факторов свертывания крови II, VII, X

Версия: Клинические рекомендации РФ 2018-2020 (Россия)

Общая информация

Краткое описание

НАЦИОНАЛЬНОЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО

Рекомендации утверждены на IV Конгрессе гематологов России (апрель 2018)

по ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ РЕДКИХ НАРУШЕНИЙ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ: НАСЛЕДСТВЕННОГО ДЕФИЦИТА ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ II, VII, X

Опубликованные описания РНСК до недавнего времени исторически состояли из исследований случай-контроль или малочисленных когортных исследований. Однако, в течение последних 10 лет появилось несколько специфических регистров (European Network of Rare Bleeding Disorders, Peyvandi et al, 2012; the North American Rare Bleeding Registry, Acharya et al, 2004; RCD-Registries: Herrmann et al, 2006, 2009; Ivaskevicius et al, 2007; Bernardi et al, 2009), позволивших улучшить понимание РНСК. Создание международной базы РНСК способствовало определению четких лабораторных критериев тяжести большинства РНСК, которые были разработаны под эгидой Международного Общества по Тромбозу и Гемостазу (ISTH) в 2012 году.

Дефицит FII обусловлен мутациями гена F2, кодирующего протромбин. Не существует прямой корреляции между генотипом F2 и фенотипом заболевания. Гемостатически достаточный уровень FII составляет около 40%. Период полувыведения FII — около 60 часов.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Таблица 1. Формы РНСК по степени тяжести

Тяжелый дефицит факторов, как правило, связан с развитием тяжелых спонтанных кровотечений/кровоизлияний.Умеренный дефицит факторов проявляется в виде легких/умеренных спонтанных и посттравматических эпизодов кровотечений. Легкие формы дефицита факторов в большинстве случаев протекают бессимптомно [2].

Клиническая картина

Cимптомы, течение

  • кровотечения/кровоизлияния в ЦНС;
  • кровотечения/кровоизлияния в ЖКТ;
  • кровотечения/кровоизлияния в шею/горло;
  • забрюшинная гематома

Диагностика

Примерно у 2/3 больных нет указаний на геморрагические проявления у близких родственников. Необходимо обращать внимание на наличие геморрагических проявлений в неонатальном периоде в виде кефалогематом, внутричерепных кровоизлияний, кровоточивости и длительном заживлении пупочной ранки; у грудных детей – экхимозов, не связанных со значимой травмой, гематом мягких тканей после незначительных ушибов или спонтанных [9]. Важно обращать внимание на несоответствие выраженности геморрагических проявлений тяжести предшествовавшей травмы, на рецидивы кровотечений после первичной остановки, не связанные с повторной травмой, массивные и/или множественные гематомы, системность геморрагических проявлений (проявления различной локализации). У лиц, с незначительными дефицитами факторов свертывания крови кровотечения могут отсутствовать до первой травмы или хирургического вмешательства. Сбор жалоб и анамнеза позволит определить объем обследования пациента.

Читайте также:
Темные ногти: почернел ноготь на большом пальце ноги

При подозрении на геморрагические состояния первым этапом лабораторной диагностики является коагулологический скрининг, при котором определяется активированное частичноео тромбопластиновое временя (АЧТВ), протромбиновое временя (ПВ), тромбиновое временя (ТВ), концентрация фибриногена (по Клауссу), временя кровотечения (ВК) стандартизованным методом (например, по Айви или с применением анализаторов PFA-100, PFA-200) и количество тромбоцитов по Фонио [10]. Показатели скрининговых тестов для дефицита FII, FVII, FX представлены в таблице 2.

Таблица 2. Скрининговые коагулологические тесты для диагностики РНСК

При любом удлинении ПВ необходимо исключить все виды приобретенного дефицита факторов протромбинового комплекса, в первую очередь обусловленные тяжелой патологией печени, механической желтухой, токсическим действием антикоагулянтов непрямого действия, циркулирующими антифосфолипидными антителами, эндогенным дефицитом витамина К, тяжелыми инфекциями, онкологического заболеваниями, системным амилоидозом и нефротическим синдромом [11].

  • эзофагогастродуоденоскопия,
  • ультразвуковое исследование сустава,
  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости,
  • ультразвуковое исследование мочевыводящих путей,
  • ультразвуковое исследование органов малого таза,
  • ультразвуковое исследование забрюшинного пространства,
  • магнитно-резонансная томография сустава, мягких тканей,
  • магнитно-резонансная томография головного мозга,
  • рентгенография сустава,
  • компьютерная томография органов грудной клетки,
  • компьютерная томография головного мозга,
  • риноскопия эндоскопическая,
  • ректороманоскопия,
  • кольпоскопия,
  • гистероскопия,
  • колоноскопия.
  • травматолога-ортопеда
  • хирурга
  • уролога
  • невролога
  • оториноларинголога
  • стоматолога
  • отсутствие данных о наличии приобретенного дефицита факторов свертывания крови;
  • изолированное снижение активности FII/FVII/FX ниже 50%;
  • наличие мутаций генов FII, FVII, FX.

Лечение

КПК вводятся внутривенно. В настоящее время в РФ зарегистрированы 2 препарата КПК, содержащие FII: КПК, содержащий факторы свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации (протромбиновый комплекс) и КПК, содержащий факторы свертывания крови II, IX и X в комбинации.Используется болюсная инфузия со скоростью, рекомендованной производителем. Активность КПК, обычно, указывается по активности содержащегося в них фактора свертывания крови IX (FIX). Поэтому, необходимо отдельно уточнять содержание FII, которое указывается в инструкции. Как правило, КПК содержат приблизительно равное количество FIX и при расчете дозы и схемы заместительной терапии необходимо учитывать, что введение 1 МЕ FII на 1 кг массы тела пациента повышает активность FII, в среднем, на 2% (восстановление активности FII – тест восстановления = 2). Период полувыведения FII составляет около 60 часов. Таким образом, стандартная терапевтическая доза КПК 20-30 МЕ/кг массы тела пациента (здесь и далее расчет по FIX) повышает активность плазменного FII до 40-60%. У пациентов с активным кровотечением этот показатель может быть меньше.

Активность FVII в течение нормально протекающей беременности повышается. Женщины с легким дефицитом FVII могут достигнуть к моменту родов необходимого гемостатического уровня активности FVII без проведения специфической заместительной терапии. У беременных с тяжелым дефицитом FVII есть риск геморрагических осложнений в родах. Женщинам с активностью FVII 20% перед кесаревым сечением или с началом родовой деятельности необходимо проведение заместительной терапии препаратом Эптаког альфа (активированным) в дозе 15—30 мкг/кг каждые 4—6 часов в течение не менее 3-х дней. Остальным женщинам с дефицитом FVII Эптаког альфа назначается только при развитии кровотечения согласно общим принципам терапии [23, 24].

У женщин с активностью FX менее 30% возможны проблемы с зачатием. Беременность осложняется ранними выкидышами в первом триместре, геморрагическими проявлениями (чаще геморрагическим циститом) во втором и третьем триместрах. Необходимый уровень FX до и во время беременности должен быть не менее 30%.Несмотря на физиологическое повышение активности FX в течение нормально протекающей беременности, у женщин с тяжелым дефицитом FX его уровень к родам обычно остается недостаточным для обеспечения нормального гемостаза. Женщинам с активностью FX 30% в третьем триместре беременности с наличием в анамнезе кровотечений до беременности, а также перед кесаревым сечением или с началом родовой деятельности необходима заместительная терапия КПК в дозе 20—40 МЕ/кг для достижения активности FX > 40%. Дальнейшие инфузии КПК проводятся с интервалом в 24 часа в дозе 10—20 МЕ/кг в течение как минимум трех дней для поддержания активности FX не менее 30% [25].

Пациенты с РНСК могут быть вакцинированы. Особенно важно проведение вакцинации от гепатита В. При вакцинации предпочтение отдается оральному или подкожному введению препарата, по сравнению с внутримышечным или внутрикожным. Если для данной вакцины доступен только внутримышечный путь введения, необходима заместительная терапия для предотвращения развития гематомы. В этом случае заместительную терапию проводят накануне вакцинации. В день вакцинации введение препарата не рекомендуется. Нельзя проводить вакцинацию во время кровотечения [20].

Проведение лабораторных исследований.

Лабораторные анализы лежат в основе диагностики и контроля у пациентов с РНСК. Требования к условиям и технике отбора образцов и выполнения исследований не отличаются от стандартных. Важным аспектом лабораторных исследований является участие в системе контроля качества. При диагностике РНСК оптимально участвовать не только в государственной, но и в международной системе контроля качества лабораторных исследований, охватывающей основные коагулологические параметры [3, 8, 12].

  • что такое РНСК,
  • особенности заболевания в детском возрасте,
  • навыки оценки состояния ребенка,
  • навыки оценки симптомов, характера и тяжести кровотечения,
  • хранение и использование концентратов факторов свертывания крови,
  • показания и дозы заместительной терапии,
  • навыки проведения инфузии в домашних условиях,
  • уход за венами,
  • применение других гемостатических препаратов,
  • физическая активность,
  • психологическая и социальная адаптация,
  • профессиональная ориентация,
  • юридические аспекты.
Читайте также:
Как помогает Гипертониум от давления — цена и отзывы

Помимо врачей и медсестер к обучению пациентов и членов их семей необходимо привлекать психологов, юристов и членов общественных организаций, представляющих интересы больных с нарушениями свертывания крови.

Алгоритм ведения пациентов с РНСК

Коагулопатия: виды, симптомы, причины и лечение

Введение: ДВС-синдром – неспецифический универсальный процесс, осложняющий течение различных заболеваний и являющийся причиной высокой летальности. Данный синдром осложняет и предопределяет прогноз многочисленных заболеваний, особенно ряд форм акушерской патологии, инфекционно-септических заболеваний, травм, ожогов, оперативных вмешательств и всех критических состояний, которые сопровождаются синдромом полиорганной недостаточности. До сих пор не существует однозначного мнения о механизмах формирования диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Это обусловило наш интерес к данному синдрому.

Причины ДВС-синдрома.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания характеризуется распространенным образованием маленьких тромбов (фибриновых, эритроцитарных, гиалиновых) в микроциркуляторном русле всего организма в сочетании с несвертываемостью крови, приводящей к множественным массивным кровоизлияниям.

Как правило, причина диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови неизвестна, но чаще всего ДВС-синдром развивается на фоне заболеваний, протекающих с повреждением тканей, эндотелия сосудов и клеток крови, которые сопровождаются гемодинамическими нарушениями и гиперкоагуляцией.

Причины острой (геморрагической) диссеминированной внутрисосудистой свертываемости представлены в таблице 1.

Таблица 1. Причины острой (геморрагической) диссеминированной внутрисосудистой свертываемости.

Бактериальный (грамотрицательный сепсис, грамположительные инфекции, риккетсиоз).

· Вирусный (ВИЧ, цитомегаловирус [ЦМВ], вирус ветряной оспы и вирус гепатита).

· Гематологический (острый миелоцитарный лейкоз).

· Метастатическая (муцино-секретирующая аденокарцинома).

· Эмболия околоплодных вод.

· Острое перипартальное кровоизлияние.

· Преэклампсия/эклампсия/гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов и тромбоцитопения (HELLP-синдром).

· Септический аборт и внутриутробная инфекция.

Ожоги. ДТП. Интоксикация.

Гемолитические реакции. Переливание. Протезы.

Причины хронической диссеминированной внутрисосудистой свертываемости представлены в таблице 2.

Таблица 2. Причины хронической внутрисосудистой свертываемости.

Солидные опухоли. Лейкемия.

Синдром мертвого плода.

Ревматоидный артрит. Болезнь Рейно.

Неспецифический язвенный колит (НЯК).

Аневризма аорты. Острое отторжение трансплантата.

Патофизиология ДВС-синдрома.

В патогенезе ДВС-синдрома необходимо отметить несколько наиболее важных механизмов, развивающихся параллельно и приводящих к дезорганизации системы.

1.Генерация тромбина путем активации тканевого фактора (III);

2.Дисфункции физиологических антикоагулянтных механизмов, таких как антитромбиновая система и система С-реактивного пептида, которые участвуют в обычных условиях в контроле образования тромбина;

3.Депрессия системы фибринолиза, которая обусловлена высоким уровнем циркулирующего в крови ингибитора активатора плазминогена 1-го, который подавляет процесс фибринолиза. [3]

Рассмотрим каждый механизм более детально:

Генерация тромбина и тканевой фактор. Генерация тромбина определяется через 3-5 ч после возникновения бактериемии или эндотоксемии. Эндотоксин, фактор некроза опухоли (TNF) а, интерлейкин (IL) 1, IL 6 и другие провоспалительные медиаторы индуцируют экспрессию тканевого фактора (ТФ) эндотелиальными клетками и моноцитами. Тканевой фактор активирует внешний путь коагуляции. При этом основная роль в запуске генерации тромбина отводится комплексу тканевой фактор/фактор VIIa, который активирует факторы X и IX. [5]

Избыточное высвобождение тканевого фактора является первичным механизмом развития ДВС-синдрома при травме, особенно при повреждении головного мозга, который содержит значительное количество ТФ и другие тканевые тромбопластины [4].

Повреждение систем, ингибирующих коагуляцию.

Снижение функциональной активности естественных регуляторов коагуляции способствует дальнейшему образованию тромбина с формированием фибрина. Плазменный уровень наиболее важного ингибитора тромбина — антитромбина III — значительно снижен у пациентов с ДВС-синдромом, что объясняется тремя механизмами: его пониженным синтезом, повышенным потреблением в связи с неадекватной генерацией тромбина, повышенной деградацией антитромбина III эластазой активированных нейтрофилов. Низкий уровень антитромбина III ассоциируется с высокой летальностью пациентов. [1]

Исследования установили, что снижение плазменного уровня антитромбина III предшествует клинической манифестации сепсиса и развитию полиорганной недостаточности. [4]

Кроме того, при ДВС-синдроме отмечается снижение активности таких важнейших ингибиторов коагуляции, как системы ЦРБ (C-реактивного белка) и ингибитора тканевого фактора. Все выше указанные изменения сопровождаются увеличением прокоагулянтного потенциала крови. [2]

Депрессия системы фибринолиза. Исследования на экспериментальных моделях показывают, что бактериемия и эндотоксемия вызывают повышение фибринолитической активности благодаря высвобождению активаторов плазминогена эндотелиальными клетками. Но профибринолитический ответ тотчас сопровождается супрессией фибринолитической активности, связанной с повышением плазменного уровня ингибитора активатора плазминогена 1-го типа. [5]

Итогом комплексной дисрегуляции системы гемостаза как результата системной активации гемокоагуляции является внутрисосудистое выпадение фибрина, что в конечном результате приводит к тромбозам в просвете мелких и средних сосудов и сопровождается снижением перфузии, развитием тканевой ишемии с последующей полиорганной недостаточностью.

Стадии ДВС-синдрома.

В патогенезе ДВС-синдрома выделяют 5 стадий:

  1. Гиперкоагуляция. Для нее характерны диссеминированное внутрисосудистое свертывание с формированием множества тромбов в микроциркуляторном русле органов и тканей. На данном этапе потребление факторов свертывания не достигает значений, характерных для гипокоагуляции.

Продолжительность стадии составляет до 10 минут. Клиническое проявление – шок.

  1. Нарастающая коагулопатия потребления без активации фибринолиза. В данной стадии наблюдаются значительная тромбоцитопения и снижение фибриногена, так как они израсходованы на образование тромбов. Развивается гипокоагуляция, проявляющаяся геморрагическим диатезом различной степени выраженности. Факторы свертывания крови из кровотока удаляются с помощью фагоцитов.
Читайте также:
Программа тренировки для похудения

Клинически эта стадия не выражена.

  1. Коагулопатия потребления с активацией фибринолиза характеризуется лизисом ранее образовавшихся тромбов. Данная стадия направлена на восстановление проходимости микроциркуляторного русла.

Клинически стадия не проявляется.

  1. Генерализованный фибринолиз. Происходит повреждение циркулирующих в крови факторов свертывания. Развивается гиперплазминемия, в крови обнаруживаются продукты деградации фибрина, которые не способны к полимеризации, и являются резистентными к тромбину. Вследствие этих факторов развивается полная несвертываемость крови.

Клинически проявляется выраженными кровотечениями и кровоизлияниями.

  1. Восстановительная стадия клинически проявляется дистрофическими, некротическими и геморрагическими изменениями органов и тканей. Происходит восстановление функции поврежденных органов, однако в тяжелых случаях развивается острая полиорганная недостаточность. [2],[5]

Особенности патогенеза.

Особенности патогенеза и тяжесть синдрома зависит от нарушения микроциркуляции в органах и степени их дисфункции.

Полиорганная недостаточность развивается вследствие тромбогеморрагических повреждений органов, имеющих хорошо развитую микроциркуляторную сеть, в первую очередь легких, почек, головного и спинного мозга, желудочно-кишечного тракта, кожи, надпочечников, печени.

Легкие. ДВС-синдром является одной из причин развития острого респираторного дистресс-синдрома – ARDS (acute respiratory distress syndrome) в следствие сосудистого микротромбирования и высвобождения из тромбоцитов вазоактивных веществ. Первые симптомы – диспноэ и падение артериальной оксигенации.

При своевременном устранении патологического пускового механизма прогноз весьма благоприятен, так как эндотелий сосудов легких обладает высокой фибринолитической активностью, данная функция эндотелия позволяет лизировать образовавшиеся микротромбы в легочных капиллярах в течение нескольких часов.

Почки. Отложение фибрина в гломерулярных сосудах почек может привести к почечной недостаточности. В корковом слое почек появляются билатеральные некрозы, что проявляется микрогематурией и макрогематурией. Почечная недостаточность может сначала проявляться полиурией, а затем сменяться на олигурию.

Головной и спинной мозг. Степень выраженности энцефалопатии определяется тяжестью состояния. Возможно менингеальное кровотечение, которое проявляется явлениями менингизма, также имеет место очаговая неврологическая симптоматика вследствие кровоизлияний в головной и спинной мозг.

Желудок и кишечник. Поражение желудка и кишечника может иметь три различных типа проявлений:

1) образование кровоточащих эрозий и язв (шоковые или гипоксические язвы, которые нередко возникают при остром инфаркте миокарда и других видах шока);

2) диффузная кровоточивость слизистой оболочки – пропитывание ее кровью и пропотевание крови в полость кишечника;

3) нарушение барьерной функции слизистой оболочки и появление волны бактериемии с трансформацией асептических форм ДВС в септико-токсические формы.

Кожа и слизистые оболочки. Микротромбирование сосудов кожи приводит к локальным геморрагическим некрозам, которые могут быть расположены на лице, конечностях.

Для ДВС характерны носовые, десневые кровотечения, кровотечения из мест инъекций. Тип кровоточивости петехиальный либо гематомный. Такая кровоточивость обусловлена формированием неплотных, легко лизирующихся сгустков.

Летальность при острых формах ДВС-синдрома достигает 50%.

Лечение коагулопатического кровотечения

Клинический случай лечения коагулопатического кровотечения у пациентки, после ранее перенесенной лапароскопической овариоцистэктомии слева. Цистэктомии слева. Удаление гидатид маточной трубы слева. Коагуляции очагов эндометриоза
Цивьян Б. Л., к.м.н., заведующий гинекологическим отделением, Афанасьева М.В., врач-гинеколог, Гарбузов Е. Ю., к.м.н., заведующий отделением ОАиР, Микрюков C.В. врач-анестезиолог-реаниматолог.

Больная Ф., 20 лет, в июне 2015 была госпитализирована на гинекологическое отделение СПБ ГБУЗ «Городская больница № 40» с диагнозом «Киста левого яичника» для планового оперативного лечения.

Киста яичника впервые обнаружена в ноябре 2014 года по данным ультразвукового исследования (УЗИ) малого таза, при контрольном УЗИ малого таза через 3 месяца образование в яичнике сохраняется. Анализ крови на СА-125 от 15 июля 2014 г – 52,4 Ме/мл.

Из анамнеза известно, что у мамы и бабушки пациентки имеется болезнь Виллебранда. На амбулаторном этапе пациентка была обследована у гематолога по поводу снижение фибриногена в анализе крови от 14.07.2015 г до 1, 73 г/л (норма 2-4) и тромбоцитопении 124х10 9/ л (норма 150-400х10 9 /л), на момент осмотра данных за системную патологию крови не выявлено. Болезнь Виллебранда вызывает сомнения.

Противопоказаний к оперативному лечению со стороны крови, кроветворного костного мозга нет. В случае развития кровотечения во время или после операции к лечению транексам 250мгх3 раза в день (лучше внутривенно), свежезамороженная плазма. 27.06.2015 выполнена лапароскопическая овариоцистэктомия слева. Цистэктомия слева. Удаление гидатид маточных трубы слева.

В раннем послеоперационном периоде у пациентки развилось коагулопатическое кровотечение, оценка количества кровопотери проводилась по дренажу, установленному в брюшной полости, и из послеоперационной раны. Начата гемостатическая терапия: транексам 750 мг+NaCl0,9%-250,0 внутривенно капельно, этамзилат натрия 12,5%-4,0 внутривенно струйно без эффекта.

Проведенная гемостатическая терапия без эффекта, в виду чего по рекомендации гематолога начата гемотрансфузия свежезамороженной плазмы А(II)Rh(+) положительной. 27.06.2015 г в 14:45 в связи с продолжающимся кровотечением больная переведена для дальнейшего лечения и наблюдение в Отделение анестезиологии и реанимации.Пациентка доставлена в отделение реанимации в связи с продолжающимся кровотечением (поступлением крови по дренажу брюшной полости), предположительно на фоне коагулопатии. При поступлении основные витальные функции сохранны: нарушений гемодинамики нет, расстройств дыхания нет, темп диуреза достаточный, сознание не нарушено.

Лабораторно: значимой анемии нет, после трансфузии 3 доз свежезамороженной плазмы (850 мл), проведенной в гинекологическом отделении в коагулограмме: АЧТВ 38 сек, МНО 1.2, фибриноген 2.2 гл, антитромбин III 68%, плазминоген 71%, Д-димер 2.2 нгмл. То есть, значимой гипокоагуляции не выявлено, фибринолиз не активирован, отмечается умеренный дефицит прокоагулянтов. Умеренная тромбоцитопения (127 тыс/мкл).Учитывая продолжающееся поступление крови по дренажу проведена дополнительная трансфузия 860 мл свежезамороженной плазмы, после чего поступление патологического отделяемого по дренажу прекратилось.В

Читайте также:
Как помогает Гипертониум от давления — цена и отзывы

дальнейшем в коагулограмме сохранялась изокоагуляция, в клиническом анализе крови – умеренная анемия и тромбоцитопения без значимого нарастания за время наблюдения (см. таблицу 1).Через 20 часов наблюдения и терапии в реанимационном отделении пациентка в удовлетворительном состоянии переведена в гинекологическое отделение.

Таблица 1. Динамика показателей клинического анализа крови и коагулограммы.

Лейкоциты (10 9 /L)

Комментарии

У пациентки Ф. в раннем послеоперационном периоде развилось коагулопатическое кровотечение. Учитывая отягощенный наследственный анамнез, у пациентки невозможно исключить наличие болезни Виллебранда, это гематологическое заболевание, возникающее вследствие нарушение функции фактора Виллебранда. Функцией фактора Виллебранда является:

  1. опосредование адгезии тромбоцитов коллагену субэндотелия в условиях высокой скорости тока крови;
  2. связывание фактора VIII – защита от преждевременной протеолитической инактивации и доставка и создание высокой концентрации в области повреждения.

Клиническим проявлением данного заболевания являются – носовые, десневые кровотечения, выраженный кожный гемосиндром, кровотечения после тонзиллэктомии и удаления зубов, послеродовые кровотечения, меноррагии, гемартрозы, внутричерепные кровоизлияния, после и интраоперационные кровотечения. Причиной болезни являются генетические аномалии фактора Виллебранда, встречаются часто (около 0,1—1% в популяции), что обусловлено особенностями наследо­вания (немало форм с аутосомно-доминантным типом наследования, много двойных гетерозигот), однако значимый геморрагический синдром обнаруживается у этих пациентов значительно реже. Болезнью Виллебранда болеют и мужчины, и женщины. Принято выделять три типа этого заболевания. При 1 типе обнаруживается частичный дефицит, а при 3 типе пол­ное отсутствие фактора Виллебранда (WF). При 2-м типе уровень этого фактора, определяе­мый иммунологическими методами, часто бывает нормальным, однако функционально молекула неполноценна, поэтому в зависимости от осо­бенностей молекулярной аномалии выделяют несколько субвариантов 2-го типа (2А, 2В, 2М, 2N).

Диагностика болезни Виллебранда — затратная и непростая задача, требующая дорогостоящего оборудования, времени и профессиональ­ных навыков персонала. Однако информация о вариантах болезни Виллебранда предоставляет гематологу возможность выбора коррект­ного метода терапии геморрагии, так как многочисленные гемостатические препараты по-разному себя зарекомендовали у пациентов с разными типами болезни Виллебранда.

Препараты на основе DDAVP неплохо работают при 1 типе, бесполезны при З-м типе и противопоказаны при субтипе 2В. Перечень методических приемов, применяемых для выявления данной патологии, довольно обшир­ный.

Базовые методики определения уровня этого мультимерного пептида основаны на иммуноферментных технологиях, изучении агрегационной функции обработанных формали­ном тромбоцитов с ристоцетином. Другие методы предназна­чены для уточнения варианта качественного дефекта, а некоторые следует использовать лишь в качестве скрининговых или вспомогательных.

Поскольку диагностические методы имеют не одинаковые чувствительность и специфичность при различных вариантах болезни Виллебранда, для его лабораторного обнаруже­ния следует использовать диагностический алгоритм, составленный из перечня тестов.При обнаружении стабильного нарушения, выявляемого базовыми методиками, следует использовать другие методы, поскольку они позволят корректно дифференцировать типы заболевания и применить корректные методы лечения.При тяжелом течении заболевания увеличена продолжительность кровотечения в тестах Дьюка и Айви, однако при умеренном количе­ственном дефекте и иногда при 2-м типе этот тест не выяв­ляет патологии.

Кроме того, весьма высокую чувствительность к выяв­лению этого геморрагического дефекта демонстрирует моделирование длительности кровотечения на PFA-100.Для диагностики этого геморрагического забо­левания возможно использовать оценку коллаген-связывающей активности фактора Виллебранда для скрининга. Хотя метод определения коллaгeн-связывающей активности является иммунологическим, его результаты свидетельству­ют о функциональной способности фактора Виллебранда.Лабораторная диагностика болезни Виллебранда базируется на выяв­лении данных о снижении концентрации фактора Виллебранда при опре­делении его антигена или низкой ристоцетин-кофакторной активности, а также обнаружении аномальной агрегации тромбоцитов с ристоцетином или снижении коагуляционного фактора VIII у больных с геморрагиче­ским синдромом, наследуемые по аутосомному типу.Лечение болезни Виллебрандапри бессимптомном течении, а также уме­ренно выраженном геморрагическом синдроме какое-либо лечение не применяют, за исключением случаев профилактического лечения при хирургических и стоматологических вмешательствах. Bыбоp препарата определяется типом болезни и выраженностью кровоточивости.

При меноррагиях или носовых кровотечениях у таких пациентов бывает эффективна транексамовая кислота (Транексам, Цикло-Ф, Cyclokapron, Exacyl, Трансанчa) в дозе 10—20 мг/кг peros, т.е. взрос­лым примерно 0,50—1,25г. три раза в день. Вместо транексамовой кислоты также можно использовать 5% аминокапроновую по 50 мг/кг (1 мл/кг) 4 раза/сутки внутрь (peros) или 4-5 г однократно (80—100 мл), затем по грамму (20 мл) каждые 1-2 ч с учетом противопоказаний.В ряде клинических ситуаций высокую эффективность демон­стрирует синтетический аналог вазопрессина — десмопрессин, кото­рый повышает тонус сосудов, оказывает антидиуретическое дей­ствие, а также усиливает выработку фактора Виллебранда, VIII фактора.

Ресусцитацию растворами свежезамороженной плазммы начинают при развитии клинических или лабораторных признаков коагулопатии. Клинически она выражается кровоточивостью тканей, лабораторными признаками коагулопатии считают снижение плазменной концентрации факторов коагуляции. У данной пациентки на фоне проведенной трансфузии 6 доз СЗП отметилась значительная положительная динамика, остановка кровотечения. В перспективе больной рекомендовано углубленное обследование у гематолога с исследованием факторов свертывания.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: