Лечение синдрома Вискотта-Олдрича

Внешние канцерогенные (ионизирующее излучение, некоторые химические вещества) и генетические факторы, предрасполагающие к повышению частоты хромосомных мутаций, одновременно предрасполагают и к возникновению новообразований. Это соответствует общепризнанной концепции клональной природы злокачественных опухолей и подтверждается высокой частотой онкологической патологии у больных с генетическими синдромами, в том числе кожными. Хотя каждый из приведенных здесь генодерматозов носит врожденный характер или проявляется в раннем детстве, многие из них не сопровождаются развитием злокачественных новообразований до наступления взрослого возраста.

Атаксия-телеангиэктазия (син.: синдром Луи-Бар) — редкое системное заболевание, характеризующееся сочетанием хромосомной нестабильности, мозжечковой атаксии, кожно-глазных телеангиэктазий, комбинированным иммунодефицитом и повышенным риском развития опухолей. Тип наследования аутосомно-рецессивный. Мугантный ген локализуется в 11-й хромосоме на участке q22-q23. У гетерозиготных носителей иногда отмечаются дефицит IgE и телеангиэктазий на коже и слизистых оболочках.

Атаксия-телеангиэктазия начинается в раннем детстве и проявляется мозжечковой атаксией (в 100% случаев), дрожанием головы и туловища, нарушением походки, интенционным тремором и хореоатетозом (в 90-100% случаев). Характерны нарушения движения глазных яблок (у 80-90% больных), нистагм (у 90-100%) и косоглазие, а также гипотония мышц, гипорефлексия, дизартрия. Дети отстают в умственном развитии.

В возрасте от 2 до 6 лет появляются телеангиэктазии на конъюнктиве, сгибательных поверхностях конечностей, слизистых оболочках мягкого и твердого нёба, склеродермия, прогерические изменения кожи и волос. Гистологические изменения в коже неспецифичны, отмечаются повышенное содержание пигмента в эпидермисе, расширение капилляров с периваскулярной инфильтрацией из нейтрофилов и лимфоцитов. Также описаны гирсутизм и acantosis nigricans.

Атаксия-телеангиэктазия сопровождается нарушением Т-и В-систем иммунитета, отсутствием сывороточных IgA, а иногда также IgG и IgE. Этим обусловлены хронические респираторные инфекции — синуситы и пневмонии (в 60-80% случаев).

Повышенная частота лейкозов и лимфом связана с хромосомной нестабильностью и другими нарушениями, например, повышенной чувствительностью к ионизирующей радиации. Недавние наблюдения указывают на 3-5-кратное повышение риска развития рака для гетерозиготных носителей гена атаксии-телеангиэктазии и на особенный риск развития рака молочной железы у женщин-носителей.

Диагноз атаксии-телеангиэктазии устанавливается на основании трех основных признаков: мозжечковой атаксии, телеангиэктазий и комбинированного иммунодефицита.

Дифференциальный диагноз атаксии-телеангиэктазии проводится с пигментной ксеродермой. пойкилодермией Ротмунда—Томсона, синдромом Блума, синдромом Коккейна, врожденным дискератозом.

Течение атаксии-телеангиэктазии прогрессирующее. Прогноз неблагоприятный вследствие тяжело протекающих легочных инфекций и повышенного риска злокачественных опухолей.

Лечение атаксии-телеангиэктазии в применении неспецифической иммунотерапии и общеукрепляющих средств, при необходимости — антибиотикотерапии. Рентгенотерапия новообразований противопоказана.

Гирсутизм нижних конечностей и экхимозы, развившиеся вторично вследствие атаксии и падений

Синдром Вискотта—Олдрича

Синдром Вискотта—Олдрича — наследственный симптомокомплекс, характеризующийся тромбоцитопенической пурпурой, экземой и рецидивирующими инфекциями. Поражает мальчиков. Тип наследования рецессивный, связанный с Х-хромосомой. Установлено, что лимфоциты, нейтрофилы и тромбоциты больного изменяются под влиянием сильно гликозированной поверхности протеина сиалоформина (CD43), который не откладывается на других типах клеток. По-видимому, патологическое влияние измененного CD43 на клетки крови обусловлено повышенной чувствительностью этих клеток к протеолитическому расщеплению. Тромбоциты больных способны к нормальной агрегации, но их продукция и время существования сокращены, в результате чего развивается тромбоцитопения. В крови повышен уровень IgE и понижен уровень IgM. Содержание IgA и IgG в пределах нормы или повышено. Лимфоциты также аномальны, их чувствительность к антигенам in vitro снижена при сохранении чувствительности к митогенам. Предполагали, что первичным дефектом синдрома является дефицит синтеза CD43, однако выяснилось, что ген, контролирующий синтез этого протеина, находится в хромосоме 16, а не в Х-хромосоме, и, следовательно, его синтез не нарушен.

Патологический клинический комплекс синдрома вискотта – олдрича проявляется на первом году жизни классической триадой — иммунодефицитом, тромбоцитопенией и экземой.

Экзема при синдроме вискотта – олдрича развивается уже на 1 -й неделе жизни, локализуется на волосистой части головы, лице, в аногенитальной области, на сгибательных поверхностях конечностей и практически не отличается от атопической экземы, за исключением сочетания с пурпурой и возникновением интенсивных кровотечений из экскориаций. Кровотечения наиболее выражены на 6-м месяце жизни, возможны кишечные кровотечения, внутричерепные кровоизлияния. Дети склонны к бактериальным инфекциям (с развитием отита, пиодермии, менингита, септицемии), вирусным заболеваниям. Высока склонность к аутоиммунным процессам с развитием васкулитов, поражений почек (хронический гломерулонефрит), гемолитической анемии, артритов. Харакерны энтеропатии с большой потерей белка, бронхиальная астма, контактные уртикарные сыпи.

Большинство больных синдромом вискотта – олдрича умирают от инфекций или кровотечений в детстве, но у 5-12% в будущем развиваются злокачественные лимфопролиферативные заболевания, наиболее часты болезнь Ходжкина или острый лейкоз.

Лечение синдрома вискотта – олдрича: остановка кровотечений, переливание тромбоцитной массы, спленэктомия, антибактериальная терапия (у -глобулин, антибиотики и др.), трансплантация костного мозга.

Синдром Вискотта-Олдрича ( Синдром экземы-тромбоцитопении-иммунодефицита )

Синдром Вискотта-Олдрича – это иммунодефицитное наследственное заболевание, которое характеризуется экземой, геморрагическим синдромом, высокой вероятностью развития опухолей, инфекционных и аутоиммунных болезней. Ключевыми симптомами являются длительные кровотечения при травмах, частые носовые кровотечения и гематомы, рецидивирующие бактериальные, грибковые и вирусные инфекции, кожная сыпь, провоцирующая зуд и чувство жжения. Диагноз устанавливается на основе клинико-анамнестического обследования, результатов общего анализа крови, исследования иммунитета и биогенетического теста. Лечение включает трансплантацию гемопоэтических клеток и паллиативную терапию.

МКБ-10

Причины
Патогенез
Классификация
Симптомы
Осложнения
Диагностика
Лечение синдрома Вискотта-Олдрича
Прогноз и профилактика
Цены на лечение

Общие сведения

Как синоним синдрома Вискотта-Олдрича (СВО) используется термин синдром экземы-тромбоцитопении-иммунодефицита, а также аббревиатура WAS, происходящая от английского «Wiskott-Aldrich syndrome». Заболевание названо по фамилиям американских исследователей. Э. Вискотт в 1937 году описал клинические случаи тромбоцитопении в сочетании с экземой и рецидивирующими инфекциями у мальчиков из одной семьи, в которой все девочки были здоровы. Р. Олдрич в конце 80-х и начале 90-х годов установил, что патология является наследственной и сцепленной с полом, определил расположение гена с дефектом. Распространенность синдрома крайне низкая – 1 случай на 1 млн. новорожденных мальчиков. Отмечены единичные случаи данной болезни у девочек, что связано с недостаточной инактивацией дефектной хромосомы X.

Причины

СВО – наследственная болезнь. Причиной ее развития является мутация в гене WAS, ответственном за синтез белка иммунных клеток. Ген локализован в X-хромосоме в регионе Хр11.23. В настоящее время выявлено более 300 вариантов мутаций гена WAS, которые приводят к развитию X-сцепленной тромбоцитопении, чаще всего – к микротромбоцитопении и нейтропении. От характера мутации зависит степень проявления симптомов – от снижения уровня тромбоцитов, выявляемого только лабораторным методом, до тяжелой формы синдрома Вискотта-Олдрича с присоединением онкозаболевания крови, аутоиммунной патологии.

Тип наследования синдрома – X-сцепленный рецессивный. У мужчин имеется лишь одна X-хромосома, если она оказывается дефектной, заболевание проявляется. Отец передает мутацию всем дочерям, сыновья получают нормальную хромосому Y. Женщины имеют две X-хромосомы. Дефектный ген, расположенный в одной из них, инактивируется, так как является рецессивным. Синдром не проявляется, но женщины остаются носительницами мутации и с вероятностью 50% могут передать ее детям обоих полов (сыновья болеют, дочери – носительницы).

Патогенез

Генетический дефект проявляется нарушением синтеза белка WASP, который присутствует в клетках системы иммунитета. Он производится гемопоэтическими стволовыми клетками – самыми ранними предшественниками элементов крови, расположенными в красном костном мозге. WASP участвует в перестройке и восстановлении цитоскелета, формировании иммунологических синаптических передач, внутриклеточном транспорте белков. При его отсутствии или недостаточном производстве образуются дефектные тромбоциты, патологически изменяются функции клеток, отвечающих за реакции врожденного и адаптивного иммунитета.

Ухудшается процесс свертывания крови, развивается прогрессирующий иммунодефицит. Степень выраженности клинических проявлений синдрома частично зависит от клеточной концентрации WASP, а его количество определяется локализацией и типом мутации. Симптомы вариативны, у большинства пациентов диагностируется болезнь слабой и умеренной тяжести. Тяжелое течение встречается редко.

Читайте также:

эуфорбиум композитум

Классификация

Единая классификация синдрома Вискотта-Олдрича отсутствует. В клинической практике распространено использование балльной системы, в основе которой лежит утверждение, что у всех больных имеется тромбоцитопения, у большей части – иммунодефицитное состояние, а остальные симптомы могут отсутствовать. С учетом этих параметров выделяют три формы заболевания:

Легкий СВО. Характеризуется отсутствием экземы или легкой, поддающейся лечению экземой, редкими инфекциями. Оценивается в 1-2 балла.
Классический среднетяжелый СВО. Проявляется рецидивами инфекционных болезней и экземы, умеренными аутоиммунными реакциями. Соответствует 3-м и 4-м баллам.
Классический тяжелый СВО. Пациенты страдают от рекуррентных инфекций, тяжелой экземы, аутоиммунных патологий и злокачественных новообразований. Паллиативное лечение малоэффективно. Выраженность синдрома – 5 баллов.

Симптомы

Клинические признаки тромбоцитопении обнаруживаются с рождения. У младенцев на поверхности кожи видна петехиальная сыпь – небольшие красные пятна, образовавшиеся по причине разрыва мелких кровеносных сосудов и медленной сворачиваемости крови. Выявляются экхимозы – подкожные кровоизлияния пурпурного и голубовато-черного диаметром от 3 мм. Стул содержит примеси крови. Наблюдаются частые кровотечения из носа, кровавая рвота. Снижение свертываемости крови отмечается при инвазивных медицинских процедурах, например, после забора крови для анализа.

Экзема обычно проявляется с детства, но может отсутствовать на протяжении всей жизни. У малышей до года она схожа с себорейным или пеленочным дерматитом. Возможно развитие генерализованной формы, при которой поражается кожа всего тела ребенка, или локальной, характеризующейся высыпаниями на конечностях. В старшем возрасте экзема нередко ограничивается областями в локтевых сгибах, вокруг кистей рук, под коленными суставами, в складках кожи шеи. У некоторых больных сыпь отсутствует или проявляется крайне редко и слабо, не требует лечения.

Иммунологические нарушения характерны для большинства пациентов. Снижение защитных функций организма приводит к частым отитам, пневмониям, кандидозам, менингитам, энтероколиту, герпесу и кожным инфекционным патологиям. Развиваются хронические формы инфекций с частыми рецидивами, эффективность стандартной терапии низкая. У взрослых возникают аутоиммунные заболевания – больные подвержены гемолитической анемии, васкулитам, тромбоцитопенической пурпуре, воспалительным поражениям почек и кишечника. При классическом тяжелом СВО у подростков и молодых людей формируются злокачественные новообразования, наиболее частым вариантом является неходжкинская лимфома.

Осложнения

При СВО отмечается высокий риск летального исхода. В 59% случаев причиной смерти становятся инфекционные заболевания. Среди них преобладают тяжелые пневмонии и сепсис (заражение крови). На фоне инфекций усиливается геморрагический синдром, а интенсивное расчесывание зон, пораженных экземой, провоцирует развитие грибковых и бактериальных болезней кожи. Около 21% больных погибают в результате внутренних кровотечений. Жизнеугрожающими являются внутричерепные, желудочно-кишечные и внутрилегочные кровоизлияния. У 12% пациентов причиной ранней гибели становится онкопатология, наиболее распространены лимфомы и лейкозы.

Диагностика

Симптомы тромбоцитопении у детей с синдромом Вискотта-Олдрича проявляются сразу после рождения, но диагноз подтверждается на первом-втором году жизни. Первичная диагностика осуществляется неонатологами и педиатрами при участии генетиков. В ходе дифференциальной диагностики исключается тромбоцитопеническая пурпура, наследственная тромбоцитопения с талассемией и X-сцепленный врожденный дискератоз. Проводится различение с лейкоплакией, атрезией слезных желез, анемией и ненаследственной тромбоцитопенией. Комплексное обследование включает следующие процедуры:

Опрос. В беседе с родителями выясняется наличие тромбоцитопений и тяжелых рецидивирующих инфекций среди родственников мужского пола, смертей мальчиков в раннем возрасте из-за инфекций, кровоизлияний и рака крови. Жалобы включают кожную сыпь, кровотечения, частые инфекционные болезни.
Физикальное обследование. При осмотре отмечаются петехии, экхимозы, проявления атопического дерматита, инфекционные очаги на коже. Методом пальпации определяется увеличение размеров лимфоузлов, печени и селезенки (лимфаденопатия, гепатоспленомегалия).
Лабораторные исследования. Анализы крови являются наиболее информативными методами диагностики. Выполняется ряд тестов:

Клинический анализ крови. Диагностируется тромбоцитопения с уменьшением размеров тромбоцитов. Этот признак уникален, позволяет дифференцировать СВО с другими видами тромбоцитопений.
Исследование иммунного статуса. С раннего возраста в иммунограмме обнаруживается лимфоцитопения с наиболее выраженным снижением количества CD8 лимфоцитов. Выявляется нарушение реакций гиперчувствительности замедленного типа, снижение показателя В-лимфоцитов, снижение уровня иммуноглобулинов M и G, повышение концентрации иммуноглобулинов A и E.
Исследование WASP. Экспрессия белка определяется в клеточных культурах. Результат позволяет с большой вероятностью подтвердить диагноз и составить прогноз заболевания. Полное отсутствие производства WASP отмечается при тяжелых формах синдрома.
Молекулярно-генетический анализ. Обнаружение мутации гена WAS выполняется методом ПЦР с последующим секвенированием продуктов реакции. Наличие дефектного гена подтверждает предполагаемый диагноз. В отдельных случаях характер мутации учитывается при составлении прогноза.

Читайте также:

Китайский пластырь от боли в суставах

Лечение синдрома Вискотта-Олдрича

Терапия проводится методом трансплантации гемопоэтических стволовых клеток или костного мозга. Пересадка биоматериала здорового человека позволяет полностью устранить гематологический и иммунологический дефекты. При подборе гистосовместимого донора эффективность такого лечения достигает 84-90%. До внедрения трансплантации ГСК в медицинскую практику большинство пациентов доживали лишь до 6-6,5 лет.

Дополнительно назначается паллиативная терапия, которая представлена внутривенным введением иммуноглобулина, профилактическим применением противовирусных и противомикробных лекарств. При выраженном геморрагическом синдроме может быть проведена спленэктомия – хирургическое удаление селезенки. После процедуры отмечается увеличение количества и размера тромбоцитов. При острых бактериальных инфекциях показано лечение антибиотиками широкого спектра действия.

К новым разработкам в лечении СВО относится генная терапия с использованием лентивирусов. Суть метода заключается в заборе стволовых аутологичных клеток у пациента, последующей коррекции генетического дефекта в этих клетках с применением лентивирусного вектора и введении модифицированного материала в организм. В процессе терапии осуществляется уничтожение клеток дефектной иммунной системы. Проводятся экспериментальные исследования данного метода, получены сообщения о его высокой эффективности.

Прогноз и профилактика

Современные методы лечения позволили значительно увеличить продолжительность и повысить качество жизни больных. При комплексном подходе к лечению прогноз благоприятный. Профилактика синдрома невозможна, поскольку заболевание является наследственным. Для расчета вероятности рождения больного ребенка необходимо медико-генетическое консультирование супружеских пар из группы риска. Для предупреждения осложнений рекомендуется строго соблюдать правила гигиены, исключить контакты с инфекционными больными, избегать травматизации, использовать специальные гипоаллергенные средства для ухода за кожей ребенка, придерживаться диеты, исключающей попадание аллергенов с пищей.

Что такое синдром Вискотта-Олдрича у детей?

Приглашенный эксперт портала Baby.ru

Этиология синдрома Вискотта-Олдрича

Заболевание представляет собой первичный иммунодефицит, поражаются Т- и В-лимфоциты. Оно зарождается еще в эмбриональном периоде, передается по носителя-матери. Больной может передать носительство своей дочери.

Синдром Вискотта-Олдрича у детей – заболевание неизлечимое

Патогенез связан с мутацией гена WAS, что приводит к нарушению сразу нескольких процессов в организме:

снижению иммунитета;
к дефициту тромбоцитов и, соответственно, нарушению свертываемости крови.

Особенностью болезни является то, что женщины являются только носителями дефектного гена, клинические проявления у них отсутствуют. У пары, где мать здорова, а отец болен, рождаются здоровые сыновья, но девочки становятся носителями мутантного гена. В случае, если женщина – носитель, а мужчина не страдает данным редким заболеванием, вероятность болезни у детей такова:

25% – здоровый мальчик;
25% – больной сын;
25% – здоровая дочь;
25% – девочка-носитель.

Ген передается по наследству мальчикам только от матери.

Симптомы

Синдром Вискотта-Олдрича проявляется сразу несколькими состояниями:

иммунодефицит;
тромбоцитопения или снижение количества тромбоцитов;
острая или хроническая форма экземы.

Состояние иммунодефицита приводит к частным инфекционным заболеваниям. Организм слабо противостоит вирусным, бактериальным и грибковым инфекциям из-за неполноценности белка, отвечающего за уничтожение болезнетворных микроорганизмов. В результате этого у детей часто наблюдаются болезни кожи, кишечника, дыхательных путей, вызванные патогенной микрофлорой.

Экзема, тромбоцитопения и иммунодефицит — проявления синдрома Вискотта-Олдрича

Более, чем у 40% пациентов, возникают следующие болезни:

анемия Фанкони;
васкулит;
стрептодермия;
болезни почек;
ревматоидный артрит;
нейтропения (снижение количества нейтрофилов в крови).

У детей с данным диагнозом может повышаться вероятность доброкачественных и злокачественных опухолей. Ребенок страдает от хронических кожных заболеваний, и это не только экзема, но также атопический дерматит и другие.

наружные или внутренние кровотечения, которые невозможно остановить самостоятельно;
кровь в кале, моче, мокроте;
головная боль, головокружение, упадок сил, снижение веса;
воспалительные процессы кожи, язвы, высыпания, мокнущие эрозии, появление которых сопровождается зудом, жжением, болезненностью;
суставная боль.

Читайте также:

Семечки при гипертонии

Проявления болезни зависят от ее формы. При легком течении тромбоцитопения и экзема выражены слабо. Для средней и тяжелой формы характерны осложнения, трудно поддающиеся лечению. Высока вероятность тяжелых заболеваний, в том числе пневмонии.

Какому врачу показать ребенка?

Малыши с синдромом Вискотта-Олдрича нуждаются, в первую очередь, в помощи специалистов по иммунологии. Из-за сопутствующих осложнений может потребоваться консультация генетика, дерматолога, аллерголога, гематолога, инфекциониста и даже онколога.

Диагностика

Для выявления особенностей патогенеза и для постановки диагноза в учет берется клиническая картина. Основные проявления, которые вызывают подозрение на Вискотта-Олдрича, это кровотечения, тромбоцитопения и экзематозные поражения кожи.

Для синдрома Вискотта-Олдрича характерно прогрессирующее течение, состояние ребенка постоянно ухудшается

Диагностика предполагает такие методики:

анализ крови – эритроциты, тромбоциты и гемоглобин снижены;
иммунограмма – снижение иммуноглобулина М, повышение – A и E;
генетическое обследование – мутация гена WAS.

По результатам иммунограммы могут быть выявлены и другие иммунологические болезни. Например, синдром Стивенса-Джонсона, который также проявляется кожными высыпаниями. Повышение уровня Е-антител может быть связано с редким синдромом Лайелла. Для него характерен аллергический буллезный дерматит.

При нарушении функции Т-лимфоцитов возможно еще одно генетическое заболевание – синдром Ди Джорджи.

Терапия

Как и другие синдромы, вызванные недостаточностью Т-лимфоцитов, например, Луи-Бар, Вискотта-Олдрича не лечится. Вся терапия сводится к продлению и улучшению качества жизни. Медикаментозное лечение выглядит так:

противовирусные, антибактериальные и противогрибковые препараты – применяются при инфекционных болезнях;
кортикостероиды – для лечения экземы;
препараты железа – помогают при анемии.

При частых кровотечениях показано применение кровоостанавливающих средств и медикаментов, улучшающих свертываемость крови. В тяжелых случаях назначается переливание крови.

При сильно выраженной тромбоцитопении, когда консервативная терапия не помогает, прибегают к операции по пересадке костного мозга. Это довольно дорогостоящая процедура, но после нее состояние ребенка значительно улучшается.

Для предотвращения кровотечений также прибегают к удалению селезенки, поскольку в ней разрушается часть тромбоцитов, соответственно, после удаления их уровень в крови возрастает.

Для продления жизни очень важно выполнять клинические рекомендации врача, поскольку прогнозы при данной патологии неблагоприятные. Пациентам удается прожить до 20-30 лет. Чаще смерть наступает в результате инфекционных заболеваний, кровотечений и рака.

укрепление иммунитета;
изоляция ребенка от общества, ограждение от любых инфекционных болезней;
отказ от вакцинации живыми вакцинами;
правильное питание, направленное на улучшение состава крови;
отказ от продуктов-аллергенов;
уход за кожей, использование гипоаллергенной косметики.

В комнате, где живет ребенок, нужно регулярно делать влажную уборку, поддерживать благоприятные климатические условия. Любые медикаменты применяются только после одобрения врача.

Все для WAS: как пересадка костного мозга помогла победить синдром Вискотта – Олдрича

специальный корреспондент Русфонда

Трансплантация костного мозга дает шанс на выздоровление при многих заболеваниях, совсем необязательно онкологических. Мы продолжаем рассказывать о людях, которые с ними столкнулись. Сегодня в Кровь5 – история Никиты Трушникова из Свердловской области. У него был синдром Вискотта – Олдрича (Wiskott-Aldrich syndrome, WAS), болезнь, затрагивающая тромбоциты и лимфоциты.

Ошибка Вискотта

С немецким педиатром Альфредом Вискоттом получилось почти как с Колумбом: он не сразу понял, что открыл. В 1937 году Вискотт подробно и педантично описал симптомы трех пациентов, у которых, как он считал, была болезнь Верльгофа. Эту болезнь еще в XVIII веке открыл другой немец, Пауль Верльгоф. Ее научное название – тромбоцитопеническая пурпура, а причины ее до сих пор неизвестны. Тромбоциты при этой болезни не справляются с работой, возникают кровотечения, кожа покрывается пурпурными точками.

Читайте также:

Мед с лимоном. Польза. Рецепт.

Вискотт наблюдал у своих пациентов похожие симптомы. Мог ли он догадаться, что это другая болезнь? Почему бы и нет: все три пациента были родными братьями, и у них были четыре вполне здоровые родные сестры – болезнь явно была наследственной, а не «беспричинной», как пурпура. Но Вискотт не догадался, это пришлось много позже делать другому врачу – Роберту Олдричу.

Ошибка ОДКБ

Никите скоро 15, а заболел он еще в роддоме, рассказывает его мама Ира. Ей тогда было очень страшно. Ребенок срыгивал кровью, в кале тоже была кровь. Анализы показывали низкое содержание тромбоцитов: врачи Областной детской клинической больницы (ОДКБ) в Екатеринбурге, как когда-то Вискотт, поставили диагноз «тромбоцитопеническая пурпура». Никите делали переливания крови, потом назначили курс гормональной терапии, он как будто пошел на поправку. А потом тромбоцитов опять стало мало, опять пришлось делать переливания. Так оно и шло год за годом, рассказывает Ира. Постоянные болезни – дерматит, стоматит, экземы, кровавая рвота. В десять лет было очень тяжелое воспаление лимфоузлов – из-за некроза тканей Никите пришлось делать несколько операций. Гематолог, наблюдавшая Никиту, еще за несколько лет до этого предположила, что у него WAS, и направила на анализ. Но тогда результат почему-то был отрицательным. Теперь, по ее же настоянию, анализ решили повторить. И на этот раз диагноз подтвердился.

Сыну – от матери

Роберту Олдричу понадобилось чуть больше времени, чем Никитиным врачам: наследственный характер WAS он описал в 1954-м, через 17 лет после появления работы Вискотта. Оказалось, что синдром, вскоре названный в честь обоих врачей, наследуется по той же схеме, что и дальтонизм. Только встречается гораздо реже – несколько случаев на миллион.

Отвечает за этот синдром ген на Х-хромосоме, который так и называется – WAS. «Больной» вариант этого гена – рецессивный. То есть если на второй хромосоме нормальный вариант, болезнь не проявляется, а женщина с такой комбинацией будет бессимптомным носителем. Но половина ее сыновей унаследуют бракованный ген и заболеют, потому что Х-хромосома у мужчин всего одна. А половина дочерей станут, подобно матери, бессимптомными носительницами. Бывают и случаи, когда WAS не наследуется, а возникает в результате мутации.

В 2017-м Ира узнала, что у ее сына WAS и что лекарства против этой болезни нет.

Скелеты в шкафу

Суть синдрома Вискотта – Олдрича стала ясна в 90-х годах. Генетики обнаружили ген WAS, поломка которого вызывает этот синдром. Белок, который этим геном кодируется, назвали WASP (Wiskott-Aldrich syndrome protein).

Главные потребители этого белка – клетки крови. Он им нужен для строительства цитоскелета – каркаса, который помогает клетке «держать форму» и менять ее, когда требуется, – например, чтобы передвигаться. Участвует WASP и в передаче сигналов между поверхностью и «внутренностями» клеток. Ошибки в том гене бывают самые разные, их известно несколько сотен. Так что и у синдрома много разных вариантов, более или менее тяжелых.

Некоторые формы WAS затрагивают только тромбоциты. Но часто страдают и лимфоциты – сложности с передачей сигналов превращают этих неутомимых охотников за добычей в нерасторопных лентяев.

У Никиты был именно такой комбинированный вариант, и ничего хорошего это ему не сулило. Врачи Кировского НИИ гематологии, куда их направили, объяснили Ире, что лекарства не устраняют причину болезни. А единственным радикальным вариантом была пересадка костного мозга. Ген WAS поврежден во всех клетках организма, но существенно это только для клеток крови – остальным этот белок, судя по всему, особо и не нужен. Так что донорский костный мозг должен был помочь.

Здоровье купишь

Донора Никите нашли в Кировском регистре потенциальных доноров. Вот только воспользоваться его услугами оказалось не так-то легко. Государство платит только за саму трансплантацию, а деньги на так называемую активацию донора – анализы, забор и доставку трансплантата и так далее – семье пришлось искать самостоятельно. Тогда-то мама Никиты и обратилась в Русфонд.

Необходимая сумма, около 400 тыс. руб., была собрана. Но еще 800 тыс. руб., рассказывает Ира, НИИ гематологии попросил собрать на подготовку трансплантата – она не очень разобралась, что это такое, но хорошо поняла одно: за это государство тоже не платит. Деньги обещал найти екатеринбургский фонд «Мы вместе». В начале лета 2019-го, когда Никиту уже госпитализировали и готовили к химиотерапии, Ире позвонила директор фонда и ошарашила: денег не хватает. Пришлось договариваться о том, чтобы еще раз показать Никиту по местному телевидению. Снимать интервью приехали прямо в больницу.

Трансплантация костного мозга – тяжелейшее испытание для любого человека. Но все переносят ее по-разному. Первые дни Никите было очень плохо. Ночевать мамам полагается в отдельной палате, рассказывает Ира. Но сына все время рвало, и ей разрешили поставить раскладушку в предбаннике, отделенном от палаты стеклом. Никита ничего не мог есть, кормили его внутривенно. Самое ужасное, что к такому питанию ребенок быстро привыкает, рассказывает Ира, – когда потом становится лучше, есть он все равно не хочет.

Очень тяжело было вернуть такую, казалось бы, простую и приятную привычку. Никита шел к выздоровлению медленно, зато неуклонно, без откатов назад. Через полтора месяца после пересадки их выписали из больницы. Но и дома еще целый месяц приходилось следить за чистотой совсем по-больничному, чтобы не занести инфекцию: каждый день мыть полы, протирать и дезинфицировать все поверхности, менять белье. А центральный катетер Никите не снимали полгода после операции – так удобнее, когда ребенку постоянно нужно много лекарств.

Сейчас, хоть и без катетера, Никита продолжает много чего принимать – антибиотики, противогрибковые препараты. «Ждем анализов, если все будет хорошо, сможет сделать прививки, тогда будет легче», – говорит Ира. Диета тоже пока сохраняется, хотя после операции прошло почти два года.

Пересадка изменила всю жизнь семьи. Из Арамиля, городка-спутника в 20 километрах от Екатеринбурга, Трушниковы переехали в саму столицу региона. Мера вынужденная, потому что в Арамиле врачей, считай, нет. Ездить к ним надо в Екатеринбург, а как туда добраться? Своей машины нет. На такси дорого, потому что ездить нужно много. На общественном транспорте нельзя – Никита может подхватить какую-нибудь инфекцию.

Сейчас он чувствует себя уже вполне неплохо. Но есть проблема. Старые друзья остались в Арамиле, а как завести новых, если ты на домашнем обучении? Никита ждет не дождется сентября, когда он, если все будет нормально, пойдет наконец-то в школу. Впрочем, и сейчас не унывает: катается на самокате, рисует мультики и даже создал на ютьюбе собственный видеоблог, посвященный кошкам и компьютерным играм. Книжки читает, но не особенно любит это занятие, признается мама. Может, ему просто времени жалко. Ведь столько всего хочется сделать! Он собирается стать следователем, как папа, а также программистом, а еще проектировать дома. Судя по нынешнему состоянию Никиты, все это вполне можно будет попробовать.

Публикации в СМИ

Синдром Вискотта–Олдрича

Синдром Вискотта–Олдрича — генетическое заболевание, клинически проявляющееся экземой, тромбоцитопенией, диареей с примесью крови в кале, а также сниженной резистентностью к инфекциям вследствие нарушений функций Т и В лимфоцитов.

Патоморфология • Множественные тромбозы мелких артериол почек, лёгких, поджелудочной железы • Гиперплазия селезёнки, лимфатических узлов • Воспалительные процессы в коже.

Частота — 0,4 на 100 000 новорождённых (в США). Преобладающий возраст: новорождённые (симптоматика разворачивается по мере роста ребёнка). Преобладающий пол — мужской.

Читайте также:

Что нужно знать о КТ легких?

Генетические аспекты. Описаны все три типа наследования: в основном Х-сцепленный (*301000, Xp11.23–p11.22, дефекты генов WAS, IMD2, THC), реже рецессивный (277970, r ) и доминантный (*600903, Â ).

Клиническая картина • В период новорождённости •• Жидкий стул с примесью крови •• Петехии •• Пурпура • В детском возрасте •• Экзема (в течение первого года жизни) •• Вторичные инфекции кожи •• Пневмонии •• Средний отит •• Герпетическое поражение глаз (и кожи) •• Гепатоспленомегалия.

Лабораторные исследования • Тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 100 ´ 10 9 /л, размеры тромбоцитов меньше нормы) • Низкое содержание IgM в сыворотке крови • Низкое содержание изогемагглютининов • Нормальное или повышенное содержание IgE и IgA • Нормальное содержание IgG • Низкое содержание белка CD8 (у 61% больных).

Специальные исследования. Исследование костного мозга позволяет исключить аплазию костномозговую и/или лейкоз.

Дифференциальная диагностика • Экзема • Другие причины тромбоцитопении • Бронхиты • Лимфомы.

Лечение • Переливание тромбоцитарной массы • Внутривенная инфузия иммуноглобулинов • ГК и иммунодепрессанты при лечении тромбоцитопении неэффективны • Мощная антибактериальная терапия (при инфекционных осложнениях) • Пересадка костного мозга (желательно, чтобы донор и реципиент были совместимы по HLA системе) — метод облегчает течение всех симптомов заболевания, за исключением тромбоцитопении • Спленэктомия — при тяжёлой тромбоцитопении.

Осложнения • Тяжёлые инфекции — особенно после спленэктомии • Геморрагический синдром • Злокачественные новообразования (лимфоретикулярные опухоли, лейкозы, саркома Капоши) • Нефропатии • Аутоиммунные заболевания, включая иммунные тромбоцитопении и гемолитическую анемию • Синдром мальабсорбции.

Течение и прогноз • Течение может быть острым и хроническим • Ранее больные с синдромом Вискотта–Олдрича умирали в возрасте до 10 лет, сейчас продолжительность жизни увеличилась (некоторые пациенты живут до 20–30 лет) • Наиболее частые причины смерти — инфекции (50%), кровотечения (27%), злокачественные опухоли (12%).

Профилактика — генетическое консультирование • Носителей можно выявить по локусу G6PD и другим (в т.ч. неактивным) участкам хр. Х • В ряде случаев диагноз можно поставить в пренатальном периоде.

Синоним. Синдром экземы-тромбоцитопении-иммунодефицита

МКБ-10 • D82.0 Синдром Вискотта–Олдрича

Код вставки на сайт

Синдром Вискотта–Олдрича

Дифференциальная диагностика • Экзема • Другие причины тромбоцитопении • Бронхиты • Лимфомы.

Синоним. Синдром экземы-тромбоцитопении-иммунодефицита

МКБ-10 • D82.0 Синдром Вискотта–Олдрича

Синдром Вискотта-Олдрича

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Синдром Вискотта-Олдрича (Wiscott-Aldrich syndrome, WAS) (OMIM #301000) – Х-сцепленное заболевание, основными проявлениями которого являются микротромбоцитопения, экзема и иммунодефицит. Встречаемость заболевания составляет приблизительно 1 на 250000 новорожденных мальчиков.

История заболевания

Вискотт в 1937 году впервые описал трех братьев с проявлениями тромбоцитопении, меленой, экземой и частыми инфекциями. В1 954 году Aldrich предположил Х-сцепленный характер наследования заболевания на основании описания нескольких больных мужского пола из одной семьи. В 1994 году параллельно в двух лабораториях (Derry, Kwan) был картирован ген, мутации которого приводят к заболеванию. Несмотря на то, что к настоящему времени описано более 200 семей с синдромом Вискотта-Олдрича, патогенетические механизмы заболевания до конца не расшифрованы.

Код по МКБ-10

Патогенез синдрома Вискотта-Олдрича

На данный момент WAS является заболеванием с поражением единственного гена, картированного методом позиционного клонирования и названного WASP (Wiskott-Aldrich Syndrome Protein). Ген располагается на Хр11.23 и состоит из 12 экзонов.

Белок WASP экспреccируется исключительно в клетках гематопоэтического ряда. Функция его до конца не известна, предположено, что WASP играет роль посредника активационных клеточных сигналов и последующей реорганизации клеточного скелета.

Мутации гена WASP включают весь возможный спектр: миссенс, нонсенс, делеции, инсерции, мутации мест сплайсинга, а также большие делеции. Распределение мутаций по длине гена неравномерно, хотя мутации были обнаружены во всех 12 экзонах гена. Некоторые мутации расположены в «горячих точках» (С290Т, G257A, G431A) – эти мутации встречаются во множественных семьях.

Тромбоцитопения встречается у всех больных с синдромом Вискотта-Олдрича: число тромбоцитов обычно не превышает 50.000/мкл, и объем тромбоцитов снижен до 3,8-5,0 tl. Имеющиеся исследования позволяют предположить, что тромбоцитопения при синдроме Вискотта-Олдрича в основном связана с повышенным разрушением тромбоцитов.

Симптомы синдрома Вискотта-Олдрича

Тяжесть проявлений заболевания у больных с синдромом Вискотта-Олдрича варьирует от интермиттирующей тромбоцитопении с минимальными геморрагическими проявлениями до тяжелого заболевания с выраженным инфекционным и аутоиммунным синдромами. Таким образом, на настоящий момент не удалось установить четкой корреляции между тяжестью заболевания и типом мутации. Расхождения между несколькими группами исследователей могут объясняться отсутствием четкой классификации синдрома Вискотта-Олдрича и, как следствие этого, исследователи классифицируют больных со сходной выраженностью болезни по разному. Teм не менее, в целом большинство миссенс мутаций во 2 экзоне сопровождаются легким течением заболеваний, нонсенс и СРС мутации ведут к тяжелому синдрому Вискотта-Олдрича.

Читайте также:

Помогает ли смекта от изжоги

Классификация синдрома Вискотта-Олдрича

На данный момент не существует единой классификации синдрома Вискотта-Олдрича. Наиболее часто используемой является балльная система, описанная в обзоре Ochs 1998. Эта система основывается на утверждении, что у всех больных WAS присутствует микротромбоцитопения, и что у большинства, если не у всех больных развивается иммунодефицит разной степени выраженности. Отсутствие экземы в анамнезе или легкая, поддающаяся лечению экзема и легкие, не частые инфекции, проходящие без осложнений, соответствуют легкому течению синдрома Вискотта-Олдрича (1-2 балла). Тяжелая экзема, рекуррентные инфекции, не поддающиеся лечению, аутоиммунные заболевания и злокачественные новообразования характерны для так называемого классического синдрома Вискотта-Олдрича, который оценивается в 3-4 балла (среднетяжелый) и 5 баллов (тяжелый).

[1], [2], [3]

Синдром Вискотта-Олдрича

Рубрика МКБ-10: D82.0

Содержание

1 Определение и общие сведения
2 Этиология и патогенез
3 Клинические проявления
4 Синдром Вискотта-Олдрича: Диагностика
5 Дифференциальный диагноз
6 Синдром Вискотта-Олдрича: Лечение
7 Профилактика
8 Прочее
9 Источники (ссылки)
10 Дополнительная литература (рекомендуемая)
11 Действующие вещества

Определение и общие сведения [ править ]

Синдром Вискотта-Олдрича

Синонимы: Комбинированная иммунная недостаточность с тромбоцитопенией и экземой.

Синдром Вискотта-Олдрича (СВО) – первичное иммунодефицитное состояние, Х-сцепленное, характеризующееся геморрагическим синдромом, повышенной восприимчивостью к инфекциям (бактериальным, вирусным), экземой.

Эпидемиология

Распространённость заболевания 1:250 000, болеют только мальчики, манифестация заболевания на первом году жизни. Тип наследования Х-сцепленный, рецессивный.

Этиология и патогенез [ править ]

Причиной заболевания являются мутации в гене WAS. Ген WAS расположен на коротком плече Х-хромосомы (Xp11.4-p11.21). Ген состоит из 12-ти экзонов и кодирует богатый пролином протеин, состоящий из 502-х амонокислот с молекулярным весом 54 кДа – Wiscott-Aldrich Syndrom protein (WASP). WASP экспрессируется на всех гемопоэтических клетках, а его гомолог на клетках других тканей. На сегодняшний день известно около 300 мутаций в гене в виде замен, вставок, делеций.

Точные функции WASP не полностью изучены. WASP имеет несколько чётко определённых доменов (плекстрин, кофилин, верпролин, SH3, связывающий ГТФ-азу), которые отвечают за процессы передачи, движения клеток и организации иммунных взаимодействий клеток. In vitro-исследования Т-клеток, фагоцитов, дендритных клеток у больных СВО показывают нарушения образования филоподий, фагоцитарных вакуолей, подосом вследствие нарушения реорганизации актиновых нитей цитоскелета клеток.

Тромбоцитопения при СВО обусловлена повышенным разрушением клеток. Продолжительность жизни и циркуляция нормальных тромбоцитов, перелитых больным СВО, не нарушена, тогда как циркуляция перелитых аутологичных тромбоцитов значительно укорочена (в связи с повышением их деструкции в селезёнке). Этим объясняется эффект спленэктомии, после которой у больных с СВО нормализуется количество тромбоцитов, восстанавливается продолжительность их жизни и размер. Способность к образованию тромбоцитов у больных сохранена, но в мегакариоцитах и в тромбоцитах обнаруживаются биохимические и функциональные нарушения: снижена агрегация тромбоцитов после стимуляции эпинефрином и коллагеном, в них снижена активность некоторых ферментов, нарушены функции митохондрий. В тромбоцитах больных СВО повышена экспрессия фосфатидилсерина, который является сигналом для поглощения их макрофагами, а изолированные тромбоциты предрасположены к отделению микрочастиц (что может объяснить уменьшение размеров тромбоцитов при СВО). Применение преднизолона и высоких доз внутривенного иммуноглобулина не влияет на количество тромбоцитов у больных СВО.

В отличие от тромбоцитов больных СВО, где WASP не обнаруживается, уровень его экспрессии в лимфоцитах различен, причём тяжесть течения заболевания коррелирует с выраженностью нарушений экспрессии WASP.

Клинические проявления [ править ]

В клинической картине первым наиболее часто манифестирует геморрагический синдром. Уже в период новорождённости отмечаются кровотечения из пупочной ранки, кишечника, петехиальная сыпь, кефалогематомы. В старшем возрасте геморрагический синдром становится более выраженным: появляются носовые кровотечения и/или кишечные кровотечения, нередко приводящие к тяжёлой постгеморрагической анемии.

Одновременно с геморрагическим синдромом развивается атопический дерматит различной степени выраженности: от единичных бляшечных элементов до распространённой формы мокнущей экземы. С возрастом у подавляющего числа больных нарастают признаки иммунной недостаточности. Нарушение специфической защиты приводит к пониженной резистентности к инфекциям. У больных с СВО отмечаются частые бактериальные инфекции ЛОР-органов (отиты, синуситы), бронхолёгочные инфекции (пневмонии, бронхиты), инфекции желудочно-кишечного тракта, гнойные инфекции кожи. Кроме бактериальных инфекций, часто встречаются и вирусные в виде распространённой герпетической инфекции (herpes simplex, zoster), цитомегаловирусная инфекция, грибковые инфекции (кандидоз, иногда связанный с интенсивным лечением антибиотиками). Иногда развиваются оппортунистические инфекции (пневмония, вызванная Pneumocystis carnii). При СВО инфекции характеризуются острым, даже молниеносным течением с развитием тяжёлых осложнений (иногда сепсиса).

Читайте также:

Китайский пластырь от боли в суставах

Аутоиммунитет

Приблизительно у 40% больных с СВО развиваются аутоиммунные заболевания. Спектр аутоиммунных заболеваний при СВО включает в себя гемолитическую анемию, нейтропению, неспецифический язвенный колит, системные васкулиты, артрит, гломерулонефрит. У некоторых больных с СВО может возникнуть более одного аутоиммунного заболевания, кроме того, существует корреляция между развитием аутоиммунных и злокачественных заболеваний. Наряду с врождённой, у больных с СВО встречается и аутоиммунная тромбоцитопения. Выявить начало очень сложно, так как у подавляющего числа больных СВО тромбоциты в периферической крови практически отсутствуют и присоединение аутоиммунной тромбоцитопении проявляется усилением геморрагического синдрома. Аутоиммунная тромбоцитопения может развиться после спленэктомии, которая у большинства больных приводит к повышению или нормализации тромбоцитов и уменьшению геморрагического синдрома.

У больных с СВО, особенно старше 8-ми лет, значительно повышена частота злокачественных новообразований, преимущественно это лимфоретикулярные опухоли (неходжкинские лимфомы), но встречаются и новообразования других органов. Злокачественные новообразования при СВО имеют неблагоприятный прогноз.

Синдром Вискотта-Олдрича: Диагностика [ править ]

Лабораторные изменения

1. Гематологические изменения:

– тромбоцитопения – количество менее 10% от нормы (маленький размер тромбоцитов: 1,82±0,12 мкм при норме 2,3±0,12);

– снижение уровня IgM, при нормальном IgG, повышенных IgA и IgE;

– снижение титров изогемагглютининов;

– нарушение продукции антител в ответ на полисахаридные атигены стрептококков (продукция антител к белковому антигену стрептококка сохранена), кишечной палочки, сальмонеллы, противовирусных антител;

– лимфопения (снижение CD3+CD4+-Т-лимфоцитов);

– снижение пролиферативного ответа Т-клеток на митогены, антигены и моноклональные антитела к молекуле CD3;

– снижение реакций гиперчувствительности замедленного типа.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Основной дифференциальный диагноз – острая или хроническая идиопатическая тромбоцитопения или аллоиммунизация тромбоцитов у новорожденных.

Синдром Вискотта-Олдрича: Лечение [ править ]

Наилучшие результаты лечения СВО даёт трансплантация аллогенного костного мозга или стволовых клеток. Успех операции достигает 90% при использовании гистосовмесимого донора и 50% при гаплоидентичной трансплантации. Выживаемость больных значительно выше, если трансплантация проводится в возрасте до 5-ти лет. Частичное приживление Т-клеток также приводит к полному восстановлению иммунных функций.

У больных, склонных к кровотечениям, с целью снижения геморрагических проявлений рекомендуется проведение спленэктомии. С целью профилактики развития пневмококкового сепсиса перед спленэктомией рекомендуется проводить вакцинацию пневмококковой вакциной.

В повседневной практике ведение больных с СВО основано на принципах посиндромной терапии.

В лечении инфекционных проявлений с хорошим эффектом применяются противомикробные препараты (антибактериальные, противопротозойные и противовирусные препараты). Преимущество отдается внутривенному и энтеральному путям введения препаратов.

При развитии аутоиммунной патологии применяют иммуносупрессивную терапию, включающую глюкокортикоиды (преднизолон в дозе 1-2 мг/кг) и иммунодепрессанты.

При частых эпизодах бактериальных инфекций, а также при снижении концентрации IgG в сыворотке крови проводится заместительная терапия ВВИГ в дозе 400-600 мкг/кг в месяц до достижения концентрации IgG 500 мкг/мл и более.

Профилактика [ править ]

Прочее [ править ]

Прогноз неблагоприятный, около 1/4 больных, которым не проведена ТКМ, погибают от кровотечений и злокачественных новообразований, в 50% причиной гибели являются инфекции.