Острая ревматическая лихорадка симптомы и диагностика

Заболевания и состояния

(044) 339-59-89
или оставьте заявку

Острая ревматическая лихорадка

  • Симптомы острой ревматической лихорадки
  • Когда необходима консультация ревматолога
  • Причины развития
  • Факторы риска
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение острой ревматической лихорадкиа
  • Помощь в домашних условиях
  • Профилактика
  • Записаться к ревматологу

Острая ревматическая лихорадка (ревматизм) — воспалительное заболевание сердца и суставов, которое может развиться, как осложнение недостаточно эффективного лечения заболеваний, вызванных стрептококковой инфекции (ангина, скарлатина и пр.).

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) чаще встречается у детей от 5 до 15 лет, реже у детей младшего возраста, и у взрослых. Несмотря на то, что стрептококковая инфекция достаточно распространена, ОРЛ встречается редко в Соединенных Штатах и других развитых странах, что обусловлено эффективной и своевременной антибактериальной терапией стрептококковой инфекции. Однако, во многих развивающихся странах, заболеваемость ОРЛ сохраняется высокой.

ОРЛ может нанести непоправимый ущерб сердцу, включая повреждение сердечных клапанов, миокарда с последующим развитием сердечной недостаточности. Лечение направлено на устранение стрептококковой инфекции, уменьшение повреждения сердца и суставов, предотвращение повторных обострений заболевания.

Симптомы острой ревматической лихорадки

Симптомы ОРЛ достаточно вариабельны. Могут возникать один или несколько симптомов одновременно, при длительном течение заболевания в клинической картине могут преобладать те или другие симптомы. ОРЛ обычно развивается примерно через недели после перенесенной стрептококковой инфекции.

Признаки и симптомы ОРЛ являются результатом воспаления в сердце, суставах, кожи или центральной нервной системе и включают следующее:

  • лихорадка — стойкое незначительное повышение температуры тела, иногда до 38–39 градусов;
  • общая усталость;
  • болезненные и чувствительные суставы (чаще всего коленные, голеностопные, локтевые и суставы кистей);
  • мигрирующая боль и отечность суставов;
  • суставы опухшие, горячии, кожа над ними гиперимирована, воспаление суставов сохраняются на протяжении нескольких дней, затем наступает полное обратное развитие воспаления с восстановлением функции суставов;
  • боль в области сердца, одышка и сердцебиение, усиливающиеся при физической нагрузке;
  • при исследование сердца отмечается увеличение его размеров, сердечные шумы, нарушение ритма сердечной деятельности;
  • на коже — плоская или слегка возвышающаяся, безболезненная сыпь с рваными краями (кольцевидная эритема);
  • резкие, неуправляемые движения тела (так называемая хоре) чаще всего рук, ног, подергивание мышц лица;
  • вспышки необычного поведения, такие как плач или неуместный смех, сопровождающееся хореей.

Когда необходима консультация ревматолога

Обратитесь к , если у вас имеется острая или хроническая стрептококковая инфекция верхних дыхательных путей. Правильное лечение стрептококковой инфекции может предотвратить развитие ОРЛ.

При появлении любых указанных выше симптомов через 2- 4 недели после перенесенной стрептококковой инфекции, необходима консультация ревматолога.

Причины развития

ОРЛ возникает вследствие заражения бактерией, называемой стрептококком (группы, А). Стрептококк группы, А вызывает воспаление в верхних дыхательных путях (ангина, обострение хронического тонзиллита). Стрептококковая инфекция может вызывать воспалительные изменения на коже или в других частях тела, однако эта локализация реже приводит к ОРЛ.

Связь между стрептококковой инфекцией и ОРЛ установлена. Стрептококк содержит белок, подобный тому, который содержится в определенных тканях организма. Таким образом, клетки иммунной системы, которые обычно нацеливаются на бактерии, могут атаковать собственные ткани организма, как если бы они были инфекционными агентами, особенно это касается тканей сердца, суставов, кожи и центральной нервной системы. Эта реакция иммунной системы приводит к воспалению.

Если пациенту назначены антибиотики своевременно для устранения стрептококковой инфекции и он будет принимать лекарства в соответствии с предписаниями, шансы на развитие ОРЛ значительно уменьшаются. При наличии у вашего ребенка одного или несколько эпизодов стрептококковой ангины или скарлатины, обратитесь к отолярингологу и при необходимости к .

Факторы риска

Факторы, которые могут увеличить риск возникновения ОРЛ:

  • Семейный анамнез. Некоторые люди имеют гены, которые могут сделать их более склонными к развитию ОРЛ.
  • Тип стрептококков. Определенные штаммы стрептококков более склонны вызывать развитие ОРЛ, чем другие.
  • Факторы окружающей среды. Более высокий риск возникновения заболевания связан с перенаселенностью, плохой санитарией и другими условиями, которые могут легко привести к быстрой передаче или множественному воздействию стрептококковой инфекции.

Осложнения

Воспаление, вызванное ревматической лихорадкой, может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. В некоторых случаях воспаление вызывает тяжелые осложнения.

Ревматическая болезнь сердца — повреждение клапанов сердца, вследствии перенесенной ОРЛ. Наиболее часто поражается клапан сердца между двумя левым предсердием и левым желудочком (митральный клапан), но и другие клапаны также могут вовлекаться в патологический процесс.

Ревматическая болезнь сердца может привести к:

  • Стенозу клапана. Сужение клапана, которое уменьшает кровоток.
  • Недостаточности клапана с регургитацией. Это движение крови в обратном направлении вследствии дефекта клапана.
  • Повреждение сердечной мышцы. Воспаление, связанное с ОРЛ, может ослабить сердечную мышцу, влияя на ее способность сокращаться.

Повреждение митрального и других сердечных клапанов, оболочек сердца может привести:

  • к нарушению ритма сердечной деятельности;
  • сердечной недостаточности — неспособности сердца поддерживать адекватную циркуляцию крови в организме.

Диагностика

Диагноз основывается на детальном изучении истории болезни, физикальном осмотре и проведении инструментальных и лабораторных диагностических тестов.

Лабораторные методы исследования:

  • антитела к стептококку (АСЛО);
  • фактическое определение наличия бактерий (мазок и бак.посев из носа, зева);
  • воспалительные маркеры крови ( белок и скорость оседания эритроцитов в общем анализе крови).
Читайте также:
Простые советы для здоровья сердца

Инструментальные методы исследования:

Электрокардиограмма (ЭКГ). Записывает электрическую активность сердца. Нарушение ритм, изменение амплитуды импульсов на ЭКГ могут указывать на воспаление сердечной мышцы.

Эхокардиограмма (). Используются ультразвуковые волны для создания изображения сердца на экране, этот тест позволяет обнаружить изменения клапанов, полостей сердца и оценить функциональные возможности сердца.

Лечение острой ревматической лихорадки

Целями лечения деятельности ОРЛ являются устранение стрептококковой инфекции, облегчение симптомов, контроль воспаления и предотвращение рецидивов заболевания.

Лечение включает в себя:

  • Антибиотики. Чаще всего проводится лечение антибиотиками пенициллинового ряда или другим антибиотиком для устранения стрептококковой инфекции в течение 10 — 14 дней. После того, как пациент завершит полный курс антибиотикотерапии, ему предлагают перейти на введение продленных антибиотиков для предотвращения повторений ревматических атак. Профилактическое лечение чаще всего длится до возраста (если речь идет о ребенке) или до тех пор, пока у пациента не будет активации заболевания на протяжении не менее 5 лет.
  • Противовоспалительное препараты. Чаще назначаются аспирин или другие виды нестероидных противовоспалительных препаратов, чтобы уменьшить воспаление, лихорадку и боль. Если симптомы достаточно серьезны или нет адекватной реакции на нестероидные противовоспалительные препараты, может понадобиться назначение глюкокортикоидов.
  • Противосудорожные препараты. Для серьезных непроизвольных движений, вызванных хореей, предписываются противосудорожные препараты, такие как вальпроевая кислота или карбамазепин.

Помощь в домашних условиях

Необходим постельный режим и ограничение деятельности до тех пор, пока не уменьшатся воспаление, боль и другие симптомы. Если имеется повреждение сердца, пациенту может потребоваться строгий постельный режим в течение нескольких недель.

Профилактика острой ревматической лихорадки

Единственный способ профилактики это ОРЛ — своевременное выявление и адекватное лечение стрептококковую инфекции соответствующими антибактериальными препаратами.

Острая ревматическая лихорадка (I00-I02)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

В настоящее время используется классификация Ассоциации ревматологов России, принятая в 2003 году.

Клинические варианты Клинические проявления Исход Стадия НК
основные дополнительные КСВ* NYHA**
Острая ревматическая лихорадка Кардит (вальвулит) Лихорадка Выздоровление
Артрит Артралгии Хроническая I I
Повторная ревматическая лихорадка Кольцевидная эритема Абдоминальный синдром ревматическая болезнь IIА II
Подкожные ревматические Серозиты сердца: IIБ III
Узелки – без порока сердца***
– порок сердца****
III IV

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Заболевание, как правило, развивается через 2-3 недели после перенесенной носоглоточной инфекции стрептококковой этиологии. Острота дебюта зависит от возраста больного. У детей младшего возраста и школьников начало заболевания острое, в подростковом и более старшем возрасте – постепенное.

Диагностика

В настоящее время в соответствии с рекомендациями ВОЗ для ОРЛ в качестве международных применяются следующие диагностические критерии Джонса, пересмотренные Американской ассоциацией кардиологов в 1992 году.

Большие критерии:
– кардит;
– полиартрит;
– хорея;
– кольцевидная эритема;
– подкожные ревматические узелки.

Малые критерии:
– клинические: артралгии, лихорадка;
– лабораторные: повышенные острофазовые показатели: СОЭ и С-реактивный белок;
– удлинение интервала Р-R на ЭКГ.

Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию:
– позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена;
– повышенные или повышающиеся титры А-стрептококковых антител.

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документировано подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

Инструментальные методы

2. Фонокардиография применяется с целью уточнения характера шума, выявленного при аускультации. При миокардите отмечается снижение амплитуды I тона, его деформация, патологический III и IV тоны, систолический шум, занимающий 12 систолы.
При наличии эндокардита регистрируется высокочастотный систолический шум, протодиастолический или пресистолический шум на верхушке при формировании митрального стеноза, протодиастолический шум на аорте при формировании недостаточности клапана аорты, ромбовидный систолический шум на аорте при формировании аортального стеноза.

3. Рентгенография органов грудной клетки дает возможность выявить наличие застойных явлений в малом круге кровообращения (признаки сердечной недостаточности) и кардиомегалию Кардиомегалия – значительное увеличение размеров сердца за счет его гипертрофии и дилатации
.

ЭхоКГ-признаки поражения митрального клапана:
– краевое утолщение, рыхлость, “лохматость” створок клапана;
– ограничение подвижности утолщенной задней створки;
– наличие митральной регургитации, степень которой зависит от тяжести поражения;
– небольшой концевой пролапс Пролапс – смещение вниз какого-либо органа или ткани от его нормального положения; причиной такого смещения обычно бывает ослабление окружающих и поддерживающих его тканей.
(2-4 мм) передней или задней створки.

ЭхоКГ-признаки поражения аортального клапана:
– утолщение, рыхлость эхо-сигнала аортальных створок, что хорошо видно в диастоле из парастернальной позиции и в поперечном сечении;
– чаще выражено утолщение правой коронарной створки;
– аортальная регургитация (направление струи к передней митральной створке);
– высокочастотное трепетание (флатер) передней митральной створки вследствие аортальной регургитации.

Лабораторная диагностика

Специфических лабораторных тестов, подтверждающих наличие ревматизма, нет. Однако на основании лабораторных анализов можно оценить активность ревматического процесса.

Читайте также:
Процедура ревизионного эндопротезирования суставов

Определение титра стрептококковых антител – одно из важных лабораторных исследований, позволяющее подтвердить наличие стрептококковой инфекции. Уже на ранних стадиях острого ревматизма уровни таких антител возрастают. Однако повышенный титр антител сам по себе не отражает активность ревматического процесса.

Наиболее часто определяемые гематологические показатели острой фазы ревматизма – СОЭ и С-реактивный белок. У больных острой ревматической лихорадкой эти показатели всегда будут повышены, за исключением больных с хореей.

Следует иметь в виду, что все известные биохимические показатели активности ревматического процесса являются неспецифичными и непригодными для нозологической диагностики. Судить о степени активности болезни (но ни о ее наличии) при помощи комплекса этих показателей можно в том случае, когда диагноз ревматизма обоснован клинико-инструментальными данными.

Значимые для диагностики биохимические показатели:
– уровень фибриногена плазмы выше 4 г/л;
– альфа-глобулины – выше 10%;
– гамма-глобулины – выше 20%;
– гексозы – выше 1,25 гм;
– серомукоид – выше 0,16 гм;
– церулоплазмин – выше 9,25 гм;
– появление в крови С-реактивного белка.

Дифференциальный диагноз

Основные заболевания с которыми необходимо дифференцировать острую ревматическую лихорадку

– медленная динамика под влиянием противовоспалительной терапии.

2. Постстрептококковый артрит.
Может встречаться у лиц среднего возраста. Имеет относительно короткий латентный период (2-4 дня) от момента перенесенной БГСА-инфекции глотки (бета-гемолитический стрептококк группы А) и персистирует в течение более длительного времени (около 2 мес.). Заболевание не сопровождается кардитом, недостаточно оптимально реагирует на терапию противовоспалительными препаратами и полностью регрессирует без остаточных изменений.

3. Эндокардит при системной красной волчанке, ревматоидном артрите и некоторых других ревматических заболеваниях.
Данные заболевания отличаются характерными особенностями внесердечных проявлений. При системной красной волчанке выявляются специфичные иммунологические феномены – антитела к ДНК и другим ядерным субстанциям.

4. Идиопатический пролапс митрального клапана.
При данном заболевании большинство больных имеют астенический тип конституции и фенотипические признаки, указывающие на врожденную дисплазию соединительной ткани (воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз грудного отдела позвоночника, синдром гипермобильности суставов и др). Поставить правильный диагноз помогают тщательный анализ клинических особенностей внесердечных проявлений заболевания и данные допплерэхокардиографии. Для эндокардита характерна изменчивость аускультативной картины.

7. Синдром PANDAS.

Осложнения

Лечение

Всем больным назначают постельный режим в течение острого периода заболевания, диету, богатую витаминами и белком, с ограничением поваренной соли и углеводов.

Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия
Направлена на эрадикацию b-гемолитического стрептококка группы А.

Применяется бензилпенициллин в суточной дозе 1500000-4000000 ЕД у подростков и взрослых и 400000-600000 ЕД у детей в течение 10-14 дней с последующим переходом на применение дюрантной формы препарата (бензатин бензилпенициллин).

При непереносимости препаратов пенициллина применяют макролиды:
– азитромицин по схеме взрослым 0,5 г однократно в первые сутки, затем по 0,25 г один раз в день в течение четырех дней;
– или кларитромицин по 250 мг 2 р. в день 10 дней;
– или рокситромицин по 150 мг 2 р. в день 10 дней).

При непереносимотсти пенициллинов и макролидов используется антибиотикик из группы линкозамидов:
– линкомицин по 500 мг 3 р. в день 10 дней;
– или клиндамицин по 150 мг 4 р в день 10 дней.

Патогенетическое лечение ОРЛ заключается в применении глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

В детской кардиоревматологии в настоящее время используется преимущественно преднизолон (особенно при ярко и умеренно выраженном ревмокардите и полисерозитах). Суточная доза препарата составляет 20-30 мг до достижения терапевтического эффекта (как правило, в течение 2 нед.). Далее доза снижается (2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены.

При лечении ОРЛ у взрослых препаратами выбора считаются индометацин и диклофенак (150 мг в сутки в течение 2 мес.).

Показания для назначения НПВП:
– низкая степень активности;
– изолированный суставной синдром;
– затяжное, латентное течение.

Показания для назначения глюкокортикоидов:

– ярко и умеренно выраженный кардит;
– максимальная или умеренная степень активности;
– острое, реже – подострое и рецидивирующее течение;
– малая хорея;
– наличие вальвулита.

При наличии симптомов недостаточности кровообращения в план лечения включают сердечные гликозиды и диуретики. Схема их назначения аналогична таковой при лечении сердечной недостаточности другой этиологии.
Назначение сердечных гликозидов и диуретиков в сочетании с противовоспалительными средствами оправдано при активном течении ревматического процесса только на фоне неревматического порока сердца.
Применение кардиотонических препаратов нецелесообразно при развитии сердечной декомпенсации как следствия первичного ревмокардита (в основном встречается только в детском возрасте). В данных случаях явный терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40-60 мг в сутки).

Поскольку глюкокортикоиды оказывают специфическое воздействие на минеральный обмен, а также в связи с достаточно высоким уровенем дистрофических процессов в миокарде (особенно у больных с повторной ОРЛ на фоне порока сердца), следует применять в терапии препараты калия (панангин, аспаркам), анаболические гормоны, рибоксин и поливитамины.

В случаях тяжелого течения заболевания, когда развиваются признаки выраженной сердечной недостаточности на фоне вальвулита, может быть рекомендовано хирургическое лечение – вальвулопластика либо протезирование клапана.

Прогноз

Поражение клапанного аппарата приводит к развитию порока сердца у 20-25% больных, перенесших первичный ревмокардит. Повторные атаки повышают риск формирования порока сердца до 60-70%. Также такие больные входят в группу риска по развитию инфекционного эндокардита.

Читайте также:
В ухе как будто что-то шуршит — в чём причина

Артрит в отличие от кардита полностью излечим и не приводит к патологическим или функциональным последствиям.

При адекватном лечении все симптомы хореи полностью купируются и не оставляют следа, хотя малые непроизвольные движения, незаметные при осмотре, могут сохраняться несколько лет.

Госпитализация

Профилактика

Первичная профилактика ОРЛ
В основе – своевременная диагностика и адекватная терапия активной А-стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей (фарингит, тонзиллит).
Необходимое лечение в случае возникновения острого А-стрептококкового тонзиллофарингита у лиц молодого возраста, имеющих факторы риска развития ОРЛ (отягощенная наследственность, неблагоприятные социально-бытовые условия и др.): 5-дневное лечение бензилпенициллином в суточной дозе 1500000-4000000 ЕД у подростков и взрослых и 400000-600000 ЕД у детей в течение 10-14 дней с последующей однократной инъекцией бензатин бензилпенициллина.

В других ситуациях возможно применение оральных пенициллинов в течение 10 дней (амоксициллин). Рекомендуемая схема применения амоксициллина – 1-1,5 г (для взрослых и детей старше 12 лет) и 500-750 мг (для детей от 5 до 12 лет) в сутки.

Вторичная профилактика ОРЛ
Направлена на предотвращение рецидивов забо­левания.
Применяют препараты пролонгированного действия: бициллин-1 (бензатинпенициллин, экстенциллин) и бициллин-5. Бициллин-1 менее аллергичен и дольше сохраняется в необходимой концентрации (21 день против 7-14 дней у бициллина-5).
Бициллин-1 вводят в/м:
– взрослым и подросткам – 2,4 млн ЕД;
– детям при массе тела менее 25 кг – 600 000 Ед;
– детям с массой тела более 25 кг -1,2 млн ЕД.

Ревматизм (ревматическая лихорадка)

Ревматизм – воспалительное инфекционно-аллергическое системное поражение соединительной ткани различной локализации, преимущественно сердца и сосудов. Типичная ревматическая лихорадка характеризуется повышением температуры тела, множественными симметричными артралгиями летучего характера, полиартритом. В дальнейшем могут присоединяться кольцевидная эритема, ревматические узелки, ревматическая хорея, явления ревмокардита с поражением клапанов сердца. Из лабораторных критериев ревматизма наибольшее значение имеют положительный СРБ, повышение титра стрептококковых антител. В лечении ревматизма используются НПВС, кортикостероидные гормоны, иммунодепрессанты.

  • Причины и механизм развития ревматизма
  • Классификация ревматизма
  • Симптомы ревматизма
  • Осложнения ревматизма
  • Диагностика ревматизма
  • Лечение ревматизма
  • Прогноз и профилактика ревматизма
  • Цены на лечение

Общие сведения

Ревматизм (синонимы: ревматическая лихорадка, болезнь Сокольского — Буйо) протекает хронически, со склонностью к рецидивам, обострения наступают весной и осенью. На долю ревматического поражения сердца и сосудов приходится до 80% приобретенных пороков сердца. В ревматический процесс часто оказываются вовлеченными суставы, серозные оболочки, кожа, центральная нервная система. Частота заболеваемости ревматизмом составляет от 0,3% до 3%. Ревматизм обычно развивается в детском и подростковом возрасте (7-15 лет); дети дошкольного возраста и взрослые заболевают гораздо реже; в 3 раза чаще ревматизмом страдают лица женского пола.

Причины и механизм развития ревматизма

Ревматической атаке обычно предшествует стрептококковая инфекция, вызываемая β-гемолитическим стрептококком группы А: скарлатина, тонзиллит, родильная горячка, острый отит, фарингит, рожа. У 97% пациентов, перенесших стрептококковую инфекцию, формируется стойкий иммунный ответ. У остальных лиц стойкого иммунитета не вырабатывается, и при повторном инфицировании β-гемолитическим стрептококком развивается сложная аутоиммунная воспалительная реакция.

Развитию ревматизма способствуют сниженный иммунитет, молодой возраст, большие коллективы (школы, интернаты, общежития), неудовлетворительные социальные условия (питание, жилье), переохлаждение, отягощенный семейный анамнез.

В ответ на внедрение β-гемолитического стрептококка в организме вырабатываются антистрептококковые антитела (антистрептолизин-О, антистрептогиалуронидаза, антистрептокиназа, антидезоксирибонуклеаза В), которые вместе с антигенами стрептококка и компонентами системы комплемента образуют иммунные комплексы. Циркулируя в крови, они разносятся по организму и оседают в тканях и органах, преимущественно локализуясь в сердечно-сосудистой системе. В местах локализации иммунных комплексов развивается процесс асептического аутоиммунного воспаления соединительной ткани. Антигены стрептококка обладают выраженными кардиотоксическими свойствами, что приводит к образованию аутоантител к миокарду, еще более усугубляющих воспаление. При повторном инфицировании, охлаждении, стрессовых воздействиях патологическая реакция закрепляется, способствуя рецидивирующему прогрессирующему течению ревматизма.

Процессы дезорганизации соединительной ткани при ревматизме проходят несколько стадий: мукоидного набухания, фибриноидных изменений, гранулематоза и склероза. В ранней, обратимой стадии мукоидного набухания развивается отек, набухание и расщепление коллагеновых волокон. Если на этом этапе повреждения не устраняются, то наступают необратимые фибриноидные изменения, характеризующиеся фибриноидным некрозом волокон коллагена и клеточных элементов. В гарнулематозной стадии ревматического процесса вокруг зон некроза формируются специфические ревматические гранулемы. Заключительная стадия склероза является исходом гранулематозного воспаления.

Продолжительность каждой стадии ревматического процесса составляет от 1 до 2 месяцев, а всего цикла – около полугода. Рецидивы ревматизма способствуют возникновению повторных тканевых поражений в зоне уже имеющихся рубцов. Поражение ткани сердечных клапанов с исходом в склероз приводит к деформации створок, их сращению между собой и служит самой частой причиной приобретенных пороков сердца, а повторные ревматические атаки лишь усугубляют деструктивные изменения.

Классификация ревматизма

Клиническую классификацию ревматизма производят с учетом следующих характеристик:

  • Фазы заболевания (активная, неактивная)

В активной фазе выделяется три степени: I – активность минимальная, II– активность умеренная, III – активность высокая. При отсутствии клинических и лабораторных признаков активности ревматизма, говорят о его неактивной фазе.

  • Варианта течения (острая, подострая, затяжная, латентная, рецидивирующая ревматическая лихорадка)
Читайте также:
Инсульт - профилактика (хвоя)

При остром течении ревматизм атакует внезапно, протекает с резкой выраженностью симптомов, характеризуется полисиндромностью поражения и высокой степенью активности процесса, быстрым и эффективным лечением. При подостром течении ревматизма продолжительность атаки составляет 3-6 месяцев, симптоматика менее выражена, активность процесса умеренная, эффективность от лечения выражена в меньшей степени.

Затяжной вариант протекает с длительной, более чем полугодовой ревматической атакой, с вялой динамикой, моносиндромным проявлением и невысокой активностью процесса. Латентному течению свойственно отсутствие клинико-лабораторных и инструментальных данных, ревматизм диагностируется ретроспективно, по уже сформировавшемуся пороку сердца.

Непрерывно рецидивирующий вариант развития ревматизма характеризуется волнообразным, с яркими обострениями и неполными ремиссиями течением, полисинромностью проявлений и быстро прогрессирующим поражением внутренних органов.

  • Клинико-анатомической характеристики поражений:
  1. с вовлеченностью сердца (ревмокардит, миокардиосклероз), с развитием порока сердца или без него;
  2. с вовлеченностью других систем (ревматическое поражение суставов, легких, почек, кожи и подкожной клетчатки, нейроревматизм)
  • Клинических проявлений (кардит, полиартрит, кольцевидная эритема, хорея, подкожные узелки)
  • Состояния кровообращения (смотри: степени хронической сердечной недостаточности).

Симптомы ревматизма

Симптомы ревматизма крайне полиморфны и зависят от степени остроты и активности процесса, а также вовлеченности в процесс различных органов. Типичная клиника ревматизма имеет прямую связь с перенесенной стрептококковой инфекцией (тонзиллитом, скарлатиной, фарингитом) и развивается спустя 1-2 недели после нее. Заболевание начинается остро с субфебрильной температуры (38—39 °С), слабости, утомляемости, головных болей, потливости. Одним из ранних проявлений ревматизма служат артралгии – боли в средних или крупных суставах (голеностопных, коленных, локтевых, плечевых, лучезапястных).

При ревматизме артралгии носят множественный, симметричный и летучий (боли исчезают в одних и появляются в других суставах) характер. Отмечается припухлость, отечность, локальное покраснение и повышение температуры, резкое ограничение движений пораженных суставов. Течение ревматического полиартрита обычно доброкачественно: через несколько дней острота явлений стихает, суставы не деформируются, хотя умеренная болезненность может сохраняться в течение длительного времени.

Спустя 1-3 недели присоединяется ревматический кардит: боли в сердце, сердцебиение, перебои, одышка; астенический синдром (недомогание, вялость, утомляемость). Поражение сердца при ревматизме отмечается у 70-85% пациентов. При ревмокардите воспаляются все или отдельные оболочки сердца. Чаще происходит одновременное поражение эндокарда и миокарда (эндомиокардит), иногда с вовлеченностью перикарда (панкардит), возможно развитие изолированного поражения миокарда (миокардит). Во всех случаях при ревматизме в патологический процесс вовлекается миокард.

При диффузном миокардите появляются одышка, сердцебиения, перебои и боли в сердце, кашель при физической нагрузке, в тяжелых случаях – недостаточность кровообращения, сердечная астма или отек легких. Пульс малый, тахиаритмичный. Благоприятным исходом диффузного миокардита считается миокардитический кардиосклероз.

При эндокардите и эндомиокардите в ревматический процесс чаще вовлекается митральный (левый предсердно-желудочковый) клапан, реже аортальный и трикуспидальный (правый предсердно-желудочковый) клапаны. Клиника ревматического перикардита аналогична перикардитам иной этиологии.

При ревматизме может поражаться центральная нервная система, специфическим признаком при этом служит, так называемая, ревматическая или малая хорея: появляются гиперкинезы – непроизвольные подергивания групп мышц, эмоциональная и мышечная слабость. Реже встречаются кожные проявления ревматизма: кольцевидная эритема (у 7–10% пациентов) и ревматические узелки. Кольцевидная эритема (аннулярная сыпь) представляет собой кольцевидные, бледно-розовые высыпания на туловище и голенях; ревматические подкожные узелки – плотные, округлые, безболезненные, малоподвижные, единичные или множественные узелки с локализацией в области средних и крупных суставов.

Поражение почек, брюшной полости, легких и др. органов встречается при тяжелом течении ревматизма, крайне редко в настоящее время. Ревматическое поражения легких протекает в форме ревматической пневмонии или плеврита (сухого или экссудативного). При ревматическом поражении почек в моче определяются эритроциты, белок, возникает клиника нефрита. Поражение органов брюшной полости при ревматизме характеризуется развитием абдоминального синдрома: болями в животе, рвотой, напряжением брюшных мышц. Повторные ревматические атаки развиваются под влиянием переохлаждения, инфекций, физического перенапряжения и протекают с преобладанием симптомов поражения сердца.

Осложнения ревматизма

Развитие осложнений ревматизма предопределяется тяжестью, затяжным и непрерывно рецидивирующим характером течения. В активной фазе ревматизма могут развиваться недостаточность кровообращения и мерцательная аритмия.

Исходом ревматического миокардита может являться миокардиосклероз, эндокардита – пороки сердца (митральная недостаточность, митральный стеноз и аортальная недостаточность). При эндокардите также возможны тромбоэмболические осложнения (инфаркт почек, селезенки, сетчатки, ишемия головного мозга и др.). При ревматическом поражении могут развиваться спаечные процессы плевральной, перикардиальной полостей. Смертельно опасными осложнениями ревматизма служат тромбоэмболии магистральных сосудов и декомпенсированные пороки сердца.

Диагностика ревматизма

Объективными диагностическими критериями ревматизма служат разработанные ВОЗ (1988 г.) большие и малые проявления, а также подтверждение предшествующей стрептококковой инфекции. К большим проявлениям (критериям) ревматизма относятся полиартрит, кардит, хорея, подкожные узелки и кольцевидная эритема. Малые критерии ревматизма делятся на: клинические (лихорадка, артралгии), лабораторные (повышение СОЭ, лейкоцитоз, положительный С-реактивный белок) и инструментальные (на ЭКГ – удлинение Р – Q интервала).

Доказательствами, подтверждающими предшествующую стрептококковую инфекцию, служат повышение титров стрептококковых антител (антистрептолизина, антистрептокиназы, антигиалуронидазы), бакпосев из зева β-гемолитического стрептококка группы А, недавняя скарлатина.

Диагностическое правило гласит, что наличие 2-х больших или 1-го большого и 2-х малых критериев и доказательства перенесенной стрептококковой инфекции подтверждает ревматизм. Дополнительно на рентгенограмме легких определяется увеличение сердца и снижение сократительной способности миокарда, изменение сердечной тени. По УЗИ сердца (ЭхоКГ) выявляются признаки приобретенных пороков.

Читайте также:
О чем могут рассказать вены на груди?

Лечение ревматизма

Активная фаза ревматизма требует госпитализации пациента и соблюдения постельного режима. Лечение проводится ревматологом и кардиологом. Применяются гипосенсибилизирующие и противовоспалительные препараты, кортикостероидные гормоны (преднизолон, триамцинолон), нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, индометацин, фенилбутазон, ибупрофен), иммунодепрессанты (гидроксихлорохин, хлорохин, азатиоприн, 6-меркаптопурин, хлорбутин).

Санация потенциальных очагов инфекции (тонзиллита, кариеса, гайморита) включает их инструментальное и антибактериальное лечение. Использование антибиотиков пенициллинового ряда при лечении ревматизма носит вспомогательный характер и показано при наличии инфекционного очага или явных признаков стрептококковой инфекции.

В стадии ремиссии проводится курортное лечение в санаториях Кисловодска или Южного берега Крыма. В дальнейшем для предупреждения рецидивов ревматизма в осеннее-весенний период проводят месячный профилактический курс НПВП.

Прогноз и профилактика ревматизма

Своевременное лечение ревматизма практически исключает непосредственную угрозу для жизни. Тяжесть прогноза при ревматизме определяется поражением сердца (наличием и тяжестью порока, степенью миокардиосклероза). Наиболее неблагоприятно с прогностической точки зрения непрерывно прогрессирующее течение ревмокардитов.

Опасность формирования пороков сердца повышается при раннем возникновении ревматизма у детей, поздно начатом лечении. При первичной ревматической атаке у лиц старше 25 лет течение более благоприятно, клапанные изменения обычно не развиваются.

Меры первичной профилактики ревматизма включают выявление и санацию стрептококковой инфекции, закаливание, улучшение социально-бытовых, гигиенических условий жизни и труда. Предупреждение рецидивов ревматизма (вторичная профилактика) проводится в условиях диспансерного контроля и включает профилактический прием противовоспалительных и противомикробных препаратов в осенне-весенний период.

Острая ревматическая лихорадка причины, симптомы, методы лечения и профилактики

Острая ревматическая лихорадка — заболевание воспалительного характера, которое поражает соединительную ткань. Развивается после распространения инфекционного возбудителя. Характеризуется уничтожением родных клеток организма антителами, поражением внутренних органов. Альтернативное название — ревматизм. Болезнь требует консультации ревматолога.

Симптомы острой ревматической лихорадки

Врачи выделяют следующие признаки острой ревматической лихорадки (ОРЛ):

  • повышенная температура тела. Чем больше возбудитель распространен по организму, тем хуже самочувствие больного. Сопровождается усиленной работой потовых желез, усталостью, болезненными ощущениями в мышечных тканях, сонливостью;
  • эндокардит — заболевание сердца, подразумевает воспалительный процесс оболочки органа, чаще поражается митральный клапан;
  • миокардит — воспаление сердечной мышечной ткани;
  • перикардит — воспалительный процесс наружной оболочки сердечной системы;
  • воспаление суставных тканей;
  • болезненные ощущения, отёчность, повышение местной температуры, покраснение кожных покровов в пораженной области;
  • нарушение функционирования суставной ткани;
  • образование узелков под кожным покровом в области воспаления, появляются в течение 2 недель после возникновения первых симптомов болезни;
  • кольцевидная эритема, подразумевает возникновение на кожном покрове верхних и нижних конечностей розовых пятен, которые постепенно увеличиваются в диаметре;
  • беспорядочная активность двигательных мышц;
  • нарушение почерка;
  • дискомфорт при глотании;
  • нарушение походки;
  • ухудшение памяти и концентрации внимания;
  • кашель с выделением мокроты, болезненные ощущения в грудной области при поражении легких;
  • поражение органов желудочно-кишечного тракта, характеризуется резким дискомфортом в области живота, запором или диареей, приступами рвоты;
  • болевые ощущения в области правого подреберья при поражении печени, нарушение функционирование органа.
Статью проверил

Дата публикации: 24 Марта 2021 года

Дата проверки: 24 Марта 2021 года

Дата обновления: 29 Января 2022 года

Содержание статьи

Причины

Точная причина развития заболевания неизвестна. Врачи выделяют несколько факторов, увеличивающих вероятность прогрессирования синдрома:

  • ослабленная иммунная система;
  • частые переохлаждения;
  • постоянное нахождение в больших коллективах на работе или учёбе;
  • недопустимые условия для проживания;
  • неправильно составленное меню;
  • прием наркотических препаратов;
  • злоупотребление алкогольными напитками;
  • нарушения гормонального фона;
  • наследственный фактор;
  • половой фактор, чаще заболевание диагностируют у представительниц женского пола;
  • инфекционные заболевания органов дыхания;
  • острый тонзиллит — инфекционное воспалительное заболевание, которое поражает небные миндалины. Характеризуется повышенной температурой тела, болезненными ощущениями в области горла, покраснением слизистой полости рта;
  • фарингит — воспалительный процесс слизистой глотки, прогрессирует при инфицировании стрептококком путей дыхания. Сопровождается дискомфортом в горле, першением, кашлем сухого типа, повышенной температурой;
  • скарлатина — болезнь инфекционного характера, сопровождается высыпаниями на кожном покрове, тошнотой, болями мышц, поражением лимфоидных образований.

Стадии развития острой ревматической лихорадки

Врачи выделяют несколько этапов прогрессирования болезни:

  • на первоначальной стадии увеличивается проницаемость сосудов, сопровождается возникновением отёка;
  • на втором этапе отмечают некротический процесс;
  • вокруг воспалительного очага скапливаются макрофаги, поглощающие волокна организма;
  • заключительный этап подразумевает склероз, участки некротического очага замещаются рубцом.

Развитие болезни занимает около 6 месяцев.

Разновидности

Выделяют несколько разновидностей острой ревматической лихорадки:

  • полиартритическая, подразумевает поражение суставов;
  • кардиоваскулярная, характеризуется поражением сердечно-сосудистой системы;
  • нодозная, сопровождается возникновением уплотнений под кожным покровом;
  • церебральная, подразумевает хорею из-за поражения нервной системы.

Диагностика

Для постановки диагноза, определения стадии развития и формы болезни требуются инструментальные методики, лабораторные обследования. Пациента направляют на общий анализ крови, электрокардиографию, рентгенографию грудного отдела. При наличии признаков поражения сердечной системы используют ЭКГ и другие исследовательские методы кардиологии. В сети клиник ЦМРТ применяют следующее:

Острая ревматическая лихорадка (ревматизм)

Общие сведения

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — это воспалительное заболевание соединительных тканей, которое поражает сердце, суставы, кожу и даже нервную систему. Оно обычно наблюдается у генетически предрасположенных людей, через несколько недель после перенесенной болезни, например ангины, вызванной особым штаммом стрептококков.

Обычно это заболевание называется ревматизм, однако сегодня под ревматизмом понимают состояние, при котором наблюдаются симптомы как ревматической лихорадки, так и хронической ревматической болезни сердца. Ранее считалось, что ревматизм поражает суставы, однако современные исследования доказали, что это повреждение кратковременно и не имеет особенных последствий. Однако заболевание вызывает порок сердца, обычно нарушая работу его клапанов. При этом начальная стадия болезни чаще протекает бессимптомно, и выявляется обычно при профилактическом осмотре при подозрении на аритмии или сердечную недостаточность.

Острая ревматическая лихорадка длительное время была основной причиной пороков сердца, но благодаря использованию антибиотиков при стрептококковой инфекции, число больных значительно снизилось.

Читайте также:
Смерть от панкреатита

В России распространенность острой ревматической лихорадки составляет 0,05%, и обычно оно начинается в подростковом возрасте (до 16 лет). Женщины болеют в три раза чаще, чем мужчины.

Симптомы острой ревматической лихорадки

Первые симптомы ОРЛ появляются через 2-2,5 недели после перенесенной болезни, обычно после ангины или пиодермии. У человека ухудшается общее самочувствие, температура тела может повыситься до 38-40 градусов, суставы болят и напухают, кожные покровы краснеют. Пальпация болезненна, как и движение суставами. Обычно поражаются крупные суставы организма (коленные и локтевые), редко — суставы кистей и стоп. Воспаление суставов обычно наблюдается одновременно на двух конечностях.

Боль при этом мигрирующая, то есть может передвигаться из одних суставов в другие. Это проявления артрита, который длится не более 10 дней. Через некоторое время признаки артрита исчезают, чаще у детей, а у взрослых иногда артрит может перерасти в синдром Жакку, характеризующийся деформацией костей рук без нарушения функций суставов. В результате повторных атак, артрит поражает большее количество суставов, переходя в хроническую форму.

Одновременно с симптомами артрита развивается и ревмокардит (поражение сердца). Иногда симптомов не наблюдается, но чаще бывает аритмия, одышка, ноющие боли в сердце и отеки. Даже при легком течении ревмокардита затрагиваются сердечные клапаны, они сморщиваются и теряют свою эластичность. Это приводит к тому, что они либо не открываются полностью или неплотно смыкаются, и формируется клапанный порок.

Обычно ревмокардит наблюдается в молодом возрасте от 15 до 25 лет, и ревматическим пороком сердца в результате страдают почти 25% заболевших, особенно при отсутствии адекватного лечения. Кстати, на долю ОРЛ приходится примерно 80% приобретенных пороков сердца.

У многих наблюдается моносимптомное течение ОРЛ, с преобладанием симптоматики артрита или ревмокардита.

На коже симптомы острой ревматической лихорадки проявляются в виде кольцевидных высыпаний (эритема) и подкожных ревматических узелков. Эти узелки обычно имеют размер зернышка, и располагаются в периартикулярных тканях. Они абсолютно безболезненны, кожные покровы не изменены. Ревматические узелки часто образовываются над костными выступами в области суставов. Встречаются они исключительно у детей. Кольцевидная эритема – это заболевание, характерным симптомом которого является появление на теле розовых пятен диаметром примерно 5 сантиметров. Они спонтанно возникают и исчезают, и локализуются на груди, спине и внутренней поверхности конечностей.

Ревматическое поражение нервной системы, вызванное ОРЛ, чаще всего наблюдается у детей в малом возрасте, в результате чего ребенок ставится капризным, он быстро утомляется, изменяется почерк, походка. Малая хорея часто наблюдается у девочек через 1,5-2 месяца после стрептококковой инфекции. Хорея представляет собой непроизвольные подергивания конечностей и мускулатуры, которые исчезают во время сна.

У подростков, перенесших ангину, часто острая ревматическая лихорадка начинается постепенно, температура поднимается до субфебрильной, беспокоят боли в крупных суставах и умеренные признаки кардита. Рецидивы ОРЛ связаны с перенесенной стрептококковой инфекций, и обычно проявляются как ревмокардит.

Причиной возникновения острой ревматической лихорадки является бета-гемолитический стрептококк группы А, который поражает ослабленный организм. Именно после того, как человек переболел ангиной, скарлатиной или тонзиллитом, вызванной стрептококками, у него начинается ОРЛ. Обратите внимание, что острая ревматическая лихорадка — это заболевание неинфекционной природы, т.к. стрептококки не поражают суставы. Просто в результате инфицирования нарушается нормальная работа иммунной системы. Исследования доказывают, что некоторые белки стрептококка имеют много схожего с белками суставов, в результате чего иммунитет, «отвечая» на стрептококковый вызов, начинает атаковать собственные ткани, развивается воспаление.

Велик шанс получить острую ревматическую лихорадку у тех, чьи родственники страдают ревматизмом. Заболеванию подвержены дети от 7 до 16 лет, взрослые болеют гораздо реже. Кроме того, шанс инфицирования стрептококком повышается в плохих условиях жизни, при недостаточном питании и регулярном недоедании.

Диагностика острой ревматической лихорадки

Диагностика ревматической лихорадки проводится врачом-ревматологом, и основывается на анализе общей картины заболевания. Важно правильно установить факт стрептококковой инфекции хотя бы за неделю до поражения суставов. Обычно поставить диагноз «острая ревматическая лихорадка» не сложно, если наблюдаются суставные и сердечные симптомы.

Назначаются общий клинический и иммунологический анализ крови. Лабораторные анализы также помогают правильно установить диагноз. У больных на ревматизм наблюдается развитие нейтрофильного лейкоцитоза и увеличение скорости оседания эритроцитов (выше 40 мм/ч), и сохраняется на длительное время. В моче иногда обнаруживается микрогематурия. При анализе серийных посевов из зева и с миндалин обнаруживают β-гемолитический стрептококк. Могут проводиться биопсия сустава и артроскопия. Ультразвуковое исследование сердца и электрокардиография целесообразны для выявления пороков сердца.

Читайте также:
Изменение положения шейки матки и овуляция

Лечение острой ревматической лихорадки

Первые симптомы острой ревматической лихорадки требуют соблюдения постельного режима, и применения лекарственных препаратов, которые помогут справиться с симптомами и предотвратить рецидивы заболевания. Диета при острой ревматической лихорадке — с низким содержанием соли и высоким — витаминов и минералов. Рацион необходимо обогатить фруктами и овощами, яйцами, куриным мясом, гречневой крупой, рыбой, курагой, а также продуктами, богатыми витамином С (цитрусовые, сладкий перец, шиповник), витаминами В1, В6, Р и РР, которые способствуют ускорению метаболических процессов в организме.

Для устранения причины заболевания — микроорганизма стрептококка, используются антибиотики ряда пенициллинов (амоксициллин) или макролиды (рокситромицин, кларитромицин). После завершения курса лечения принимаются антибиотики продолжительного действия.

Кроме того, уменьшить проявления воспаления суставов помогают противовоспалительные препараты (например, ибупрофен и диклофенак), которые назначаются лечащим врачом. При задержке жидкости в организме могут быть назначены мочегонные препараты (фуросемид). Иногда могут назначаться и лекарства, стимулирующие иммунный ответ организма, такие как гамма-глобулин и другие.

При проявлениях ревмокардита принимают препараты для стимуляции сердечной деятельности, например, дигоксин.

Иногда применяют такую схему лечения: назначают преднизолон, постепенно уменьшая дозу (начинать с 20-25 мг в сутки), и ацетилсалициловую кислоту в дозе до 4 г в день.

Сформированные пороки лечатся антиаритмическими препаратами, нитратами и мочегонными. Длительность и особенности лечения зависят от выраженности порока, наличия сердечной недостаточности и т.д. В случае, когда диагностика острой ревматической лихорадки показывает наличие тяжелого порока сердца, обычно есть необходимость операции на сердечных клапанах, пластики или протезирования клапана.

Одновременно с медикаментозными препаратами лечение острой ревматической лихорадки включает также физиотерапевтические процедуры, например, инфракрасное излучение и прогревание УВЧ-лампами. На пораженные суставы полезно накладывать грязевые и парафиновые аппликации, принимать кислородные и радоновые ванны. После окончания лечения необходимо проходить курс лечебного массажа и регулярно заниматься оздоровительной гимнастикой.

Острая ревматическая лихорадка

  • Цены
  • Врачи
  • Отзывы
  • Схема проезда

В ряде случаев требуется консультация кардиолога, невролога.

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — негнойное осложнение, которое возникает через 2-4 недели после перенесенного стрептококкового тонзиллофарингита.

Стрептококковый тонзиллофарингит (далее БГСА-фарингит) — острое инфекционное заболевание с поражением лимфоидного аппарата и слизистой оболочки глотки.

Особую опасность представляют осложнения БГСА-фарингита, которые делятся на:

  • ранние (гнойные), развивающиеся на 4-6-й день от начала заболевания — отит, синусит, паратонзиллярный абсцесс, шейный лимфаденит, пневмония и др.;
  • поздние (негнойные) — острая ревматическая лихорадка, постстрептококковый гломерулонефрит, токсический шок.

Эпидемиология ОРЛ

Острую ревматическую лихорадку и ревматическую болезнь сердца называют болезнями бедности и экономического неблагополучия. Осложнения, вызванные БГСА, являются основной причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у людей в возрасте до 50 лет, проживающих в развивающихся странах. ОРЛ может возникнуть в любом возрасте.

Во всем мире ежегодно регистрируется около 470 000 новых случаев ОРЛ и 275 000 случаев смерти, связанных с ревматическим пороком сердца.

Чаще всего ОРЛ встречается у детей от 5 до 15 лет. ОРЛ развивается в 0,5-3% случаев, если БГСА-фарингит не лечили.

Причины развития ОРЛ

Причины развития ОРЛ определены не полностью, но роль БГСА в этом процессе очевидна: ОРЛ возникает только после БГСА-фарингита или скарлатины с сопутствующим фарингитом и не возникает после инфекций кожи и мягких тканей. Предполагается, что это связано с различным иммунным ответом на кожную и глоточную инфекцию, а также с отсутствием ревматогенного потенциала у штаммов, вызывающих кожные инфекции.

Диагностика ОРЛ

Для диагностики ОРЛ используются большие и малые критерии Джонса (Jones Criteria), разработанные американской кардиологической ассоциацией.

Пять больших критериев:

1. Кардит и вальвулит — развивается в 50-70% случаев.

Поражение слоев и клапанов сердца. Возникает в течение 3 недель после БГСА-фарингита. Начинается как правило с эндокардита с последующим развитием панкардита, из клапанов сердца чаще поражаются митральный и аортальный. Прогрессирование заболевания может длиться годами после ОРЛ и приводить к сердечной недостаточности.

2. Артрит (мигрирующий полиартрит) — развивается в 35-66% случаев.

Воспаление сустава — самое раннее проявление ОРЛ, возникает в течение 21 дня после БГСА-фарингита, длится 4 недели и проходит без следа. Чаще поражается коленный, голеностопный, локтевой, лучезапястный суставы. Артрит носит мигрирующий характер — последовательно поражаются несколько суставов.

3. Поражение центральной нервной системы (ревматическая хорея, хорея Сайденхема, «пляска Святого Витта») — развивается в 10-30% случаев.

Резкие, неритмичные, непроизвольные движения конечностей, мышечная слабость, эмоциональные расстройства. Возникает через 1-8 месяцев после острого БГСА-фарингита. Чаще затрагивается мимическая мускулатура, могут наблюдаться нарушения речи. Эмоциональные изменения проявляются вспышками неуместного поведения, включая плач и беспокойство. У 17-35% пациентов может перерастать в обсессивно-компульсивное расстройство.

4. Ревматическая эритема — развивается менее, чем в 6% случаев.

Розовая или бледно-красная не зудящая кольцевидная сыпь. Локализуется на теле или конечностях, но не на лице. Сыпь может появляться, исчезать, возникать снова.

5. Подкожные узелки — развиваются менее, чем в 10% случаев.

Плотные безболезненные образования от нескольких миллиметров до 2 см. Сохраняются не более месяца. Локализация узелков — чаще над костью, на разгибательных поверхностях, симметрично. Кожа над узелком не воспалена, подвижная.

  1. Артралгия — боль в суставах.
  2. Лихорадка (выше 38,5 °C).
  3. Повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — выше 60 мм/ч, С-реактивного белка (СРБ) — выше 30 мг/л.
  4. Удлинение интервала PR на ЭКГ.
Читайте также:
Тиолепта: инструкция по применению, цена и отзывы

Диагноз ОРЛ устанавливается на основании:

  • факта перенесенного БГСА-фарингита — подтверждается положительным экспресс-тестом, бактериологическим исследованием в момент острой инфекции или увеличением титра антистрептолизина-О (АСЛО) уже во время возникновения осложнений;
  • критериев Джонса: 2 больших критерия, 1 большой и 2 малых критерия или 3 малых критерия, если пациент ранее перенес ОРЛ.

Всем пациентам с подозрением на ОРЛ обязательно проводится ЭКГ и ЭхоКГ (УЗИ сердца) для выявления морфологических изменений клапанов сердца и признаков патологической регургитации (обратного заброса крови). Лабораторные исследования по показаниям (так как они являются неспецифическими) — СОЭ и СРБ. При признаках хореи необходим неврологический осмотр.

Лечение ОРЛ

Эрадикация БГСА-инфекции необходима независимо от того, есть ли признаки фарингита. Антибактериальная терапия проводится аналогично терапии при остром тонзиллофарингите.

  • артрит — нестероидные противовоспалительные средства для облегчения боли и предотвращения вовлечения в процесс новых суставов;
  • кардит — лечение проводится только при развитии сердечной недостаточности;
  • хорея — обычно не требует лечения, но иногда может потребоваться назначение нейролептиков, противосудорожных препаратов;
  • эритема и подкожные узелки — лечение не проводится.

Профилактика ОРЛ

Первичная — своевременная диагностика и лечение БГСА-фарингита.

Вторичная — предотвращение новых эпизодов БГСА-инфекции, в том числе эрадикация БГСА даже при бессимптомном носительстве.

Длительность антибиотикопрофилактики определяется на основании особенностей имеющегося патологического процесса. Если речь о постстрептококковом артрите, ее можно ограничить 1-2 годами. При ОРЛ без кардита длительность приема антибиотиков составляет 5 лет или до 21 года пациента (что дольше), ОРЛ с кардитом без последствий — 10 лет или до 21 года (что дольше), ОРЛ с поражением клапанов сердца — 10 лет или до 40 лет (что дольше), а иногда пожизненно.

Как происходит лечение ОРЛ в клинике Рассвет?

Мы проводим своевременную диагностику и адекватное лечение БГСА-фарингита, что снижает частоту ОРЛ почти на 70%. При выборе антибактериальной терапии всегда отдаем предпочтение антибиотикам пенициллинового ряда — как самым эффективным препаратам, доказанно снижающим частоту развития ОРЛ. Мы никогда не сокращаем курс антибактериальной терапии при клиническом улучшении. При выявлении БГСА-фарингита не назначаем местное лечение (полоскания, спреи) в ущерб системной антибактериальной терапии.

Мы проводим адекватную эрадикационную терапию БГСА при ОРЛ с целью предотвращения рецидивов и прогрессирования ревматической болезни сердца. Предлагаем полное обследование при диагностированной ОРЛ — ЭКГ, ЭХО-КГ, консультирование у кардиолога и невролога с подбором необходимой терапии.

Чекалдина Елена Владимировна
оториноларинголог, к.м.н.

Диагностика острой ревматической лихорадки Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Белов Борис Сергеевич, Кузьмина Нина Николаевна, Медынцева Любовь Григорьевна, Бабаева Аида Руфатовна, Шостак Надежда Александровна

Текст научной работы на тему «Диагностика острой ревматической лихорадки»

1ФГБНУ Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой, Москва, Россия; 2ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Волгоград, Россия; 3ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия; 4Европей-ский медицинский центр, Москва, Россия; 5ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, Иваново, Россия; 6ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия; 7ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань, Россия; 8Меди-цинский институт ФГБОУ ВО «Тульский государственный университет» Минобрнауки России, Тула, Россия; 9КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Минздрава Хабаровского края, Хабаровск, Россия 1115522 Москва, Каширское шоссе, 34А; 24 0 01 31 Волгоград, площадь Павших Борцов, 1; 3117997 Москва, ул. Островитянова, 1; 4129090 Москва, ул. Щепкина, 35; 5153012 Иваново, Шереметев-ский проспект, 8; 66 5 0 0 2 9 Кемерово, ул. Ворошилова, 22а; 74 2 0 01 2 Казань, ул. Бутлерова, 49; 83 0 0 0 2 8 Тула, ул. Болдина, 128;

Диагностика острой ревматической лихорадки

Белов Б.С.1, Кузьмина Н.Н.1, Медынцева Л.Г.1, Бабаева А.Р.2, Шостак НА3.

Жиляев Е.В.4. Мясоедова С.Е.5. Раскина ТА6. Якупова С.П.7, Сороцкая В.Н.8. Оттева Э.Н.9

Для ссылки: Белов БС, Кузьмина НН, Медынцева ЛГ и др. Диагностика острой ревматической лихорадки. Научно-практическая ревматология. 2016;54(4):395-397.

DIAGNOSIS OF ACUTE RHEUMATIC FEVER Belov B.S.1, Kuzmina N.N.1, Medyntseva L.G.1, Babaeva A.R.2, Shostak N.A.3, Zhilyaev E.V.4, Myasoedova S.E.5, Raskina T.A.6, Yakupova S.P.7, Sorotskaya V.N.8, Otteva E.N.9

For reference: Belov BS, Kuzmina NN, Medyntseva LG, et al. Diagnosis of acute rheumatic fever. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2016;54(4):395-397 (In Russ.). doi: http://dx.doi.org/10.14412/1995-4484-2016-395-397

В апреле 2015 г. в журнале Circulation были представлены предложения экспертов Американской кардиологической ассоциации (АКА; American Heart Association) по пересмотру критериев диагностики острой ревматической лихорадки (ОРЛ) [1]. В связи с чрезвычайной важностью унифицированного подхода к диагностике ревматических заболеваний в рамках научно-практической конференции ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой 21.10.2015 г. был проведен круглый стол с участием ведущих экспертов-ревматологов России для детального анализа этой проблемы. На обсуждение были вынесены предложения АКА по модификации критериев Джонса. В дискуссии приняли участие эксперты из разных регионов России, изложившие свое отношение к необходимости пересмотра действующих критериев ОРЛ и собственные предложения по наиболее приемлемой модификации критериев Джонса. По результатам дискуссии был подготовлен итоговый документ, содержание которого представлено ниже.

Читайте также:
Процедура ревизионного эндопротезирования суставов

Диагностика ОРЛ на протяжении многих лет базируется на критериях Киселя—Джонса, которые являются уникальным диагностическим инструментом, выдержавшим испытание временем. Приоритет в разработке критериев принадлежит крупнейшему отечественному педиатру А.А. Киселю (1939, 1940), который дал блестящее описание основных проявлений этого заболевания, назвав их абсолютным сим-птомокомплексом болезни. К ним относятся полиартрит, поражение сердца, хорея, ануляр-ная эритема, ревматические узелки. Несколько позднее (1944) критерии для распознавания ОРЛ были сформулированы и опубликованы американским исследователем T.D. Jones. В дальнейшем они были неоднократно (1956, 1965, 1984, 1992) модифицированы АКА. Результаты исследований последних лет побудили экспертов АКА к очередному пересмотру данных критериев (табл. 1). В качестве причин этого рассматривались по крайней мере три обстоятельства: эпидемиологическая ситуация с ОРЛ, клинический полиморфизм заболева-

ния, а также активное и повсеместное внедрение эхокардиографии (ЭхоКГ) в широкую клиническую практику.

Признавая несомненную заслугу разработчиков — экспертов АКА, следует подчеркнуть, что данный вариант пересмотренных критериев Джонса является несомненным «шагом вперед» в отношении совершенствования диагностики ОРЛ. В работе использованы принципы доказательной медицины. Многие положения следует считать ценными, затрагивающими принципиально важные аспекты, но отдельные утверждения, на наш взгляд, являются дискуссионными и нуждаются в обсуждении.

Для оптимизации первичной диагностики ОРЛ предлагается использовать принципы, предложенные в австралийских национальных рекомендациях, позволяющие оценить каждого представителя той или иной популяции с позиции риска развития ОРЛ. Он считается низким при регистрируемой заболеваемости ОРЛ 38,5 °С) Лихорадка (>38 °С)

СОЭ >60 мм/ч и/или СРБ >3,0 мг/дл СОЭ >30 мм/ч и/или СРБ >3,0 мг/дл

Удлинение интервала Р-Я на ЭКГ с учетом возрастных изменений (если кардит не является большим критерием) Первичная ОРЛ 2 больших критерия или 1 большой плюс 2 малых критерия

Повторная ОРЛ (при наличии в анамнезе 2 больших критерия, или 1 большой плюс

верифицированной ОРЛ или имеющейся ХРБС) 2 малых критерия, или 3 малых критерия

Примечание. БГСА – бета-гемолитический стрептококк группы А, СРБ – С-реактивный белок, ЭКГ – электрокардиография, ХРБС -хроническая ревматическая болезнь сердца.

как абсолютно корректный, поскольку включение стойкого моноартрита в основные критерии ОРЛ даже для определенного контингента (высокого и умеренного риска) неизбежно повлечет не только гипердиагностику ОРЛ, но и гиподи-агностику инфекционного артрита. В последнем случае задержка с диагнозом и назначением адекватной терапии чревата развитием септического процесса с возможным летальным исходом (!). Что касается полиартралгий, фигурирующих в качестве большого критерия ОРЛ в популяции высокого и умеренного риска, то при таком подходе также очень высока вероятность гипердиагностики ОРЛ, поскольку у детей и подростков нередко имеют место боли в суставах невоспалительного генеза в сочетании с гипермобильным синдромом и пролапсом митрального клапана.

Общепризнано, что кардит является ведущим синдромом ОРЛ, который определяет тяжесть течения и исход заболевания. Основополагающим компонентом кардита считается вальвулит (преимущественно — митрального, реже — аортального клапана), клинически проявляющийся органическим сердечным шумом. Поражение сердца по типу изолированного миокардита при отсутствии вальвулита рассматривается как не характерное для ОРЛ. В связи с этим особого внимания заслуживают появившиеся в литературе последних лет описания случаев так называемого неревматического постстрептококкового миокардита. Последний, по мнению абсолютного большинства авторов, не является каким-либо субтипом ОРЛ, а, напротив, представляет собой отдельную нозологическую форму, подобно неревматическим миокардитам иной этиологии (в частности, вирусной), в основе которых лежит непосредственное повреждение миокардиальных структур.

Особое внимание в последние годы уделяется диагностике так называемого субклинического кардита, при котором аускультативные

симптомы клапанной дисфункции либо отсутствуют, либо не распознаются врачом, а доказательством поражения эндокарда служат признаки митрального или аортального вальвули-та, выявляемые при допплеровской ЭхоКГ. В связи с этим вполне обоснованно утверждение о необходимости проведения допплеров-ской ЭхоКГ во всех случаях предполагаемой или подтвержденной ОРЛ. Более того, целесообразно выполнять серийные допплеровские эхокардиографические исследования у любого больного с диагностированной или предполагаемой ОРЛ даже при отсутствии подтвержденного кардита. Однако при подобном подходе, особенно в случаях субклинического кардита как единственного большого критерия, безусловно, важны качественное выполнение ЭхоКГ и точная интерпретация полученных данных опытным специалистом. В противном случае частота диагностических ошибок может существенно возрасти, тем более что проведение четкого разграничения ОРЛ и ХРБС на основании только эхокардиографических критериев возможно далеко не всегда.

Другие большие критерии ОРЛ — хорея Сиденгама, кольцевидная эритема и ревматические узелки — пересмотру не подвергались. Следует отметить, что в рекомендациях представлены очень скудные данные по постстрептококковому реактивному артриту и отсутствует упоминание о специфическом синдроме, обозначаемом аббревиатурой PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatrie Disorder associated with group A Streptococcal infection — педиатрическое аутоиммунное нейропсихиатрическое расстройство, ассоциированное с инфекцией, вызванной стрептококком группы А).

Из малых критериев ОРЛ основной упор сделан на лихорадку, которая, согласно критериям 1992 г., должна превышать 39 °С (при

Таблица 2 Классификация и номенклатура ревматической лихорадки (Ассоциация ревматологов России) [2]

,, Клинические проявления .. Стадия НК

Читайте также:
Инсульт - профилактика (хвоя)

Клинические варианты —-Исход

дополнительные КСВ* NYHA*

ОРЛ Кардит Лихорадка Выздоровление 0 0

Повторная Артрит Артралгии Хроническая ревматическая I I

ревматическая Хорея Абдоминальный синдром болезнь сердца: 11А II

лихорадка Кольцевидная эритема Серозиты – без порока сердца*** 11Б III

Ревматические узелки – порок сердца**** III IV

Примечания. * КСВ – по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко; ** – функциональный класс по №НА; *** – возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок без регургитации, которое уточняется с помощью ЭхоКГ; **** – при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо, по возможности, исключить другие причины его формирования (инфекционный эндокардит, первичный антифосфолипидный синдром, кальциноз клапанов дегенеративного генеза и др.).

оральной термометрии). Вместе с тем отмечено, что при использовании в качестве порогового значения >38 °С чувствительность данного признака повышается до 75%, а при пороговом значении >37,5 °С — до 90%. Важно учитывать и влияние антипиретиков, а также нестероидных противовоспалительных препаратов на выраженность лихорадки. Общепринятым остается мнение, что в популяциях низкого риска ОРЛ, как правило, характеризуется повышением оральной температуры >38,5 °С. В большинстве случаев увеличение СОЭ >60 мм/ч считается типичным для ОРЛ. Однако некоторые эксперты рассматривают увеличение СОЭ >30 мм/ч в качестве малого критерия для популяций высокого и умеренного риска. По другим малым критериям ОРЛ (повышение уровня СРБ, удлинение интервала P—R) существенных различий между популяциями высокого и низкого риска не обнаружено.

Наряду с этим отмечается, что абдоминалгии, тахикардия, слабость, анемия, лейкоцитоз, носовые кровотечения, прекардиальная боль, наблюдаемые у пациентов с ОРЛ, не являются специфичными и не всегда полезны в диагностическом плане. Это в равной степени может быть отнесено и к лабораторным маркерам воспаления.

По-прежнему обязательным условием постановки диагноза ОРЛ является подтвержденная связь клинической картины заболевания с перенесенной инфекцией глотки, вызванной БГСА, верифицированной микробиологическими и/или иммунологическими методами.

Заслуживает одобрения тот факт, что в обсуждаемых рекомендациях приведены конкретные критерии для верификации диагноза повторной ОРЛ. В подобных случаях при достоверном наличии в анамнезе ОРЛ или диагностированной ХРБС, а также документированной БГСА-инфекции для диагноза может быть достаточно двух больших, или одного большого и двух малых, или трех малых критериев. В то же время наличие только малых критериев требует проведения тщательной дифференциальной диагностики до того, как будет диагностирована повторная атака ОРЛ.

На заседании круглого стола при обсуждении данных критериев положительная оценка была дана экспертами и предложению, касающемуся диагноза «возможная ОРЛ». Существует настоятельная практическая потребность выделить группу пациентов, которые не соответствуют на момент обследования критериям ОРЛ, но у которых весьма вероятно развитие ХРБС в последующем. Для профилак-

тики клапанных поражений у данной категории больных целесообразно рассматривать 12-месячную вторичную профилактику с последующим повторным обследованием, включая тщательный сбор анамнеза, физикальное исследование и повторную ЭхоКГ В то же время остается не совсем понятным, как учитывать таких пациентов, дабы избежать гипердиагностики и получения некорректных статистических данных по первичной заболеваемости ОРЛ.

Таким образом, целый ряд положений, приведенных в новых рекомендациях, заслуживают одобрения. Прежде всего это касается необходимости учета риска развития ОРЛ у каждого пациента, принимая во внимание эпидемиологическую ситуацию в регионе его проживания. Не менее важным моментом является потребность в верификации валь-вулита как проявления субклинического кардита с помощью допплеровской ЭхоКГ, а также более внимательное отношение к анализу суставного синдрома при ОРЛ. В то же время определенные положения остаются дискуссионными. Не всегда возможно четкое разделение регионов на популяции высокого и низкого риска по заболеваемости ОРЛ. Возникают сомнения в отношении адекватности включения моноартрита и/или полиартралгий в основные критерии ОРЛ даже в популяции высокого риска. Существующие эхокардиографические критерии не всегда позволяют четко разграничить субклинический кардит и ХРБС. В целом, пересмотренные критерии Джонса имеют значение для регионов с высокой частотой ОРЛ. Однако их применение на территории России проблематично вследствие больших межрегиональных различий по частоте ОРЛ. Внесение изменений в существующую российскую классификацию и номенклатуру ОРЛ (табл. 2) представляется преждевременным.

Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и других взаимоотношениях

Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование, лекции или гранты по теме исследования.

1. Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al. Revision of the Jones

Criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2015;131(20):1806-18. doi: 10.1161/aR.0000000000000205

2. Насонова ВА, Кузьмина НН, Белов БС. Классификация и номенклатура ревматической лихорадки. Научно-практическая ревматология. 2004;42(2):48-52 [Nasonova VA, Kuz’mina NN, Belov BS. Classification and nomenclature of rheumatic fever. Rheumatology Science and Practice = Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya. 2004;42(2):48-52 (In Russ.)].

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: