Пневмония у пожилых

Внебольничная пневмония у пожилых: особенности этиологии, клинического течения и антибактериальной терапии

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Пневмония – острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном и/или инструментальном исследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.

Пневмония является одним из наиболее распространенных заболеваний. Так, в России среднестатистические показатели заболеваемости составляют 10–15 0 /00 [1]. Риск развития пневмонии увеличивается с возрастом. Распространенность внебольничных пневмоний среди лиц пожилого и старческого возраста в Москве составляет 17,4 0 /00, а в США – 20–40 0 /00 [2]. По данным National Center for Health Statistics, у пожилых людей заболеваемость внебольничной пневмонией в 2 раза выше, чем у лиц молодого возраста; частота госпитализаций при этом заболевании с возрастом увеличивается более чем в 10 раз. Летальность при пневмонии среди больных старше 60 лет в 10 раз выше, чем в других возрастных группах, и достигает 10–15% при пневмококковых пневмониях [2].

Умение своевременно диагностировать и правильно лечить пневмонию необходимо врачам различных специальностей, курирующих пожилых больных (терапевты, невропатологи, психиатры, хирурги и др.), поскольку пневмония у них часто ассоциируется с различными сопутствующими заболеваниями, нередко с декомпенсацией фоновых заболеваний, протекает со скудной или атипичной клинической симптоматикой, что затрудняет своевременную диагностику, усложняет лечение больного и ухудшает прогноз заболевания.

Клиническое течение

Клинические проявления пневмонии складываются из легочной и внелегочной симптоматики.

Легочные проявления

При пневмонии у пожилых больных такие классические признаки, как притупление перкуторного звука, крепитация не всегда отчетливо выражены, а в ряде случаев отсутствуют [2]. Это можно объяснить тем, что феномен уплотнения легочной ткани при пневмониях у пожилых не всегда достигает той степени, которая была бы достаточной для формирования указанных признаков. Часто имеющаяся у пожилых больных дегидратация, обусловленная различными причинами (поражение желудочно-кишечного тракта, опухолевый процесс, лечение диуретиками), ограничивает процессы экссудации в альвеолы, в связи с чем нарушается образование легочного инфильтрата. С другой стороны, у пожилых сложно однозначно трактовать выявленные при перкуссии и аускультации признаки в связи с наличием фоновой патологии (сердечная недостаточность, опухоли легкого, хронические обструктивные заболевания легких – ХОЗЛ). Так, перкуторную тупость при пневмонии трудно отличить от ателектаза, бронхиальное дыхание с наличием хрипов может быть следствием наличия пневмосклеротического участка, влажные мелкопузырчатые хрипы могут выслушиваться при наличии левожелудочковой недостаточности. Ошибочная интерпретация аускультативных данных является наиболее частой причиной клинической гипердиагностики пневмонии у пожилых.

Кашель, малопродуктивный или с отделением мокроты, является частым проявлением пневмонии, однако у ослабленных больных при угнетении кашлевого рефлекса (инсульт, болезнь Альцгеймера) может отсутствовать.

Характерным признаком пневмонии является одышка, которая может быть одним из основных (а иногда и единственным) из ее проявлений у стариков.

Внелегочная симптоматика

Лихорадка при пневмонии в пожилом и старческом возрасте наблюдается довольно часто (75–80%), хотя по сравнению с более молодыми пациентами заболевание чаще протекает с нормальной или даже пониженной температурой, что является прогностически менее благоприятным.

Частыми проявлениями пневмонии у пожилых являются нарушения со стороны ЦНС в виде апатии, сонливости, заторможенности, потери аппетита, спутанности сознания, вплоть до развития сопорозного состояния. Указанная симптоматика, особенно быстро развившаяся, заставляет врача подозревать острое нарушение мозгового кровообращения [2, 3]. В ряде случаев первыми проявлениями пневмонии становится внезапное нарушение физической активности, развитие апатии, потеря интереса к окружающему, отказ от еды, недержание мочи. Подобные ситуации иногда ошибочно трактуют как проявление сенильной деменции.

Из клинических проявлений пневмонии у пожилых на первый план может выступать декомпенсация фоновых заболеваний. Так, у больных с ХОЗЛ клинические проявления пневмонии могут характеризоваться усилением кашля, появлением дыхательной недостаточности, что может ошибочно расцениваться как обострение хронического бронхита. При развитии пневмонии у больного с застойной сердечной недостаточностью, последняя может прогрессировать и стать рефрактерной к лечению. Клиническими проявлениями пневмонии могут также быть декомпенсация сахарного диабета с развитием кетоацидоза у пожилых больных сахарным диабетом, появление признаков печеночной недостаточности у больных циррозом печени, развитие или прогрессирование почечной недостаточности у больных хроническим пиелонефритом.

Лейкоцитоз может отсутствовать у трети больных с пневмонией, что является неблагоприятным прогностическим признаком, особенно при наличии нейтрофильного сдвига. Данные лабораторные изменения не имеют возрастных особенностей.

Этиология внебольничной пневмонии

Классификация, наиболее полно отражающая особенности течения внебольничной пневмонии и позволяющая обосновать этиотропную терапию, построена по этиологическому принципу. Однако на практике уточнение этиологии пневмонии мало реально из-за недостаточной информативности и значительной продолжительности традиционных микробиологических исследований. В то же время лечение пневмонии должно быть начато неотложно при установлении клинического диагноза. Кроме того, по нашим данным, у 35% больных с внебольничной пневмонией отсутствует продуктивный кашель в ранние сроки заболевания (у пожилых – в 50% случаев и более).

В ряде случаев (20–45%) даже при наличии адекватных проб мокроты не удается выделить возбудителя [4]. Таким образом, этиологический диагноз пневмонии на основании выделения возбудителя из мокроты не удается установить в рутинной клинической практике у большинства больных, а бактериемия при внебольничной пневмонии встречается не чаще чем в 25% случаев. Таким образом, основным подходом к лечению внебольничной пневмонии является эмпирический выбор антибактериальных средств, который должен основываться на данных фармакоэпидемиологических исследований.

Внебольничную пневмонию могут вызывать практически все известные условно-патогенные микроорганизмы, однако этиология заболевания, как правило, непосредственно связана с нормальной микрофлорой верхних дыхательных путей. По данным фармакоэпидемиологических исследований, проведенных в последние годы за рубежом, наиболее частым возбудителем внебольничной пневмонии у больных всех возрастных групп является пневмококк (Streptococcus pneumoniae) [5–7], на долю которого приходится 30% и более случаев заболевания. Вторым по частоте (8–25%) возбудителем является гемофильная палочка (Haemophilus influenzae). Атипичные микроорганизмы (микоплазмы и хламидии) занимают третье место, однако они преимущественно встречаются у больных молодого и среднего возраста. Для больных пожилого возраста эти возбудители не характерны. Другие микроорганизмы – стафилококки, грамотрицательные бактерии, легионелла – выявляются с частотой 5–7%.

Читайте также:
Причины приступов удушья

На основании клинической картины заболевания и данных обследования больного не представляется возможным судить об этиологии пневмонии, хотя с учетом предрасполагающих факторов или возникающих осложнений можно сделать предположение о вероятных возбудителях (табл. 1). Это может иметь определяющее значение в выборе оптимального антибактериального средства.

Антибактериальные средства, применяющиеся для лечения внебольничной пневмонии

Бензилпенициллин. Проявляет высокую активность в отношении наиболее частого возбудителя внебольничной пневмонии – S.pneumoniae. В последние годы отмечено увеличение резистентности пневмококков к пенициллину и в некоторых странах уровень резистентности достигает 40%, что ограничивает использование этого препарата [8]. Бензилпенициллин проявляет природную активность в отношении стафилококков, хотя частота штаммов, продуцирующих b-лактамазы и инактивирующих препарат, составляет более 50%. Бензилпенициллин не активен в отношении частых возбудителей пневмонии у пожилых – гемофильной палочки и других грамотрицательных бактерий.

Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин). Характеризуются более широким спектром активности по сравнению с бензилпенициллинами, однако не стабильны к b-лактамазам стафилококков и грамотрицательных бактерий. Амоксициллин имеет преимущество перед ампициллином, так как лучше всасывается в желудочно-кишечном тракте, реже дозируется и лучше переносится. Амоксициллин можно применять при нетяжелом течении пневмонии в амбулаторной практике и у пожилых без сопутствующей патологии.

Защищенные аминопенициллины – амоксициллин/клавуланат. В отличие от ампициллина и амоксициллина, препарат активен в отношении штаммов бактерий, продуцирующих b-лактамазы, которые ингибируются клавуланатом, входящим в его состав. Амоксициллин/клавуланат проявляет высокую активность в отношении большинства возбудителей внебольничной пневмонии у пожилых, включая анаэробы. В настоящее время рассматривается как ведущий препарат при лечении внебольничных инфекций дыхательных путей. Наличие парентеральной формы позволяет использовать препарат у госпитализированных больных при тяжелом течении пневмонии. В целях снижения стоимости лечения рекомендуется ступенчатая терапия, т.е. последовательная замена парентеральной формы на пероральную при получении начального клинического эффекта для завершения полного курса лечения.

Цефуроксим и цефуроксим аксетил. Относятся к цефалоспоринам II поколения. Спектр действия близок к амоксициллин/клавуланату, за исключением анаэробных микроорганизмов. Штаммы пневмококка, устойчивые к пенициллину, также могут быть устойчивы к цефуроксиму. Наряду с амоксициллин/клавуланатом препараты рассматриваются в качестве средств первого ряда при лечении внебольничной пневмонии у пожилых – цефуроксим аксетил в амбулаторной практике, цефуроксим у госпитализированных больных.

Цефотаксим и цефтриаксон. Относятся к парентеральным цефалоспоринам III поколения. Обладают высокой активностью в отношении большинства грамотрицательных бактерий и пневмококков, включая штаммы, резистентные к пенициллину. Являются препаратами выбора при лечении тяжелых пневмоний у пожилых. Цефтриаксон является оптимальным препаратом для парентерального лечения пожилых больных с пневмонией на дому из-за удобства введения – 1 раз в сутки.

Макролиды. В настоящее время рассматриваются как ведущие средства при лечении внебольничной пневмонии нетяжелого течения у детей и больных молодого и среднего возраста из-за их высокой активности в отношении микоплазм и хламидий, наряду с типичными бактериальными возбудителями.

Однако у больных пожилого возраста значение макролидов ограничено из-за особенностей спектра возбудителей (табл. 2). Кроме того, в последние годы отмечено увеличение резистентности пневмококков и гемофильной палочки к макролидам [9]. Макролиды у пожилых следует назначать при тяжелой пневмонии в сочетании с цефалоспоринами III поколения.

Аминогликозиды. Не действуют на основной возбудитель внебольничной пневмонии – S.pneumoniae, обладают слабой активностью в отношении других распространенных возбудителей – H.influenzae, K.pneumoniae. Часто практикующееся в амбулаторной практике назначение аминогликозидов для лечения внебольничной пневмонии следует считать ошибочным.

Фторхинолоны. Препараты I поколения (ципрофлоксацин и офлоксацин) не нашли широкого применения при лечении внебольничной пневмонии из-за невысокой активности в отношении основного возбудителя – S.pneumoniae. Препараты нового поколения фторхинолонов обладают более высокой активностью в отношении этого возбудителя, в связи с чем рассматриваются как потенциально ведущие средства при внебольничной пневмонии, однако требуется проведение дополнительных исследований. В нашей стране зарегистрирован один препарат этой подгруппы – грепафлоксацин. На стадии клинического изучения находится еще ряд препаратов – моксифлоксацин, гатифлоксацин, клинафлоксацин, гемифлоксацин.

Характеристика антимикробной активности перечисленных и других антибактериальных препаратов представлена в табл. 3.

Программа эмпирической антибактериальной терапии

В целях оптимизации антибактериальной терапии целесообразно выделить несколько подгрупп среди больных пожилого возраста – у амбулаторных больных в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей патологии, у госпитализированных больных – в зависимости от тяжести течения и наличия осложнений. Это деление обусловлено различием в спектре предполагаемых возбудителей. Программа начальной эмпирической терапии внебольничной пневмонии у пожилых представлена в табл. 4, а рекомендуемые дозы основных антибактериальных препаратов – в табл. 5.

Данные схемы согласуются с рекомендацией пульмонологов Европы и общества инфекционных заболеваний Северной Америки [5, 10].

До начала антибактериальной терапии у всех госпитализированных больных обязателен забор двух проб крови для исследования гемокультуры и забор мокроты (при ее наличии) для окраски микроскопии окрашенного препарата и культурального выделения возбудителей. У амбулаторных больных бактериологическое исследование крови и мокроты нецелесообразно.

При неосложненной внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3–4 дней). При таком подходе длительность лечения обычно составляет от 5 до 10 дней. При стафилококковых пневмониях целесообразна более длительная антибактериальная терапия – в течение 10–14 дней. Длительность антибактериальной терапии осложненных внебольничных пневмоний у пожилых определяется индивидуально, например, при абсцедирующей пневмонии ее предпочтительно проводить в течение 14–21 дня, причем по достижении первоначального эффекта смена антибиотика в пределах указанной длительности лечения нецелесообразна.

1. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. Учебно-методическое пособие для врачей. М.: РМ-Вести, 1998; 28 с.

1. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. Учебно-методическое пособие для врачей. М.: РМ-Вести, 1998; 28 с.

2. Дворецкий Л.И., Лазебник Л.Б., Яковлев С.В. Диагностика и лечение бактериальных инфекций у пожилых. М.: Универсум Паблишинг, 1997; 54 с.

3. Яковлев С.В. Лечение инфекций нижних дыхательных путей у больных пожилого возраста. Тер. арх., 1997; 12: 57–63.

4. Geddes AM. Empiric therapy in lower respiratory tract-infection – an ongoing challenge. J Chemotherapy 1997; 9 (Suppi 3): 5–9.

5. Bartlett JG, Breiman RF, Mandell LA, File TM. Community-acquired pneumonia in adults: guidelines for management. Clin Infect Dis 1998; 26: 811–38.

Читайте также:
Флемоксин Солютаб при беременности в 1 триместре

6. Finch RG. Pneumonia: the impact of antibiotic resistance on its management. Microb Drug Res 1995; 1 (2): 149–58.

7. Doern GV. Trends in antimicrobial susceptibility of bacterial pathogens of the respiratory tract. Amer J Med 1995; 99 (Suppl 6В): 3S–7S.

8. Jacobs MR. Respiratory tractinfection: epidemiology and surveillance. J Chemotherapy 1997; 9 (Suppl 3): 10–17.

9. Schito GC, Mannelli S, Pesce A, and the Alexander Project Group. Trends in the activity of macrolide and beta-lactam antibiotics and resistance development. J Chemotherapy 1997; 9 (Suppl 3): 18-28.

10. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tractinfections. Eur Respir L 1998; 11: 986–91.

Пневмония у пациентов пожилого и старческого возраста Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Игнатьев В.А., Киселева Е.А., Зарембо И.А., Цветкова Л.Н., Кочергина Т.А.

Изучены частота и характер пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста, умерших от разных причин в Госпитале для ветеранов войн. При анализе 1001 патологоанатомического исследования умерших в Госпитале в 2003-2004 гг. пневмония отмечена в 29,5% случаев. Средний возраст умерших 80,3 года. Из 295 пневмоний 294 были осложнением основной патологии. Полиморбидность подтверждена данными патологоанатомического исследования: все 295 умерших страдали атеросклерозом с преимущественным поражением церебральных и коронарных сосудов; церебральная сосудистая патология подтверждена в 181 (61,36%) протоколе; хронической обструктивной болезнью легких страдали 125 (42,37%) пациентов; хроническим бронхитом 66 (22,37%); онкопатология подтверждена в 62 (21,02%) случаях. Наиболее высокий процент пневмоний был у тяжелых пациентов неврологических отделений. Преобладала двусторонняя пневмония (65,42%). Поражение двух долей и более было в 73,9% случаев. Доминировало нижнедолевое поражение легких (95,59%). По морфологической характеристике преобладала очаговая пневмония (46,78%), сливная и абсцедиру-ющая пневмония 16,61%. Пневмония как одна из непосредственных причин смерти имела важное значение в генезе летального исхода у 67,8% лиц пожилого и старческого возраста.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Игнатьев В.А., Киселева Е.А., Зарембо И.А., Цветкова Л.Н., Кочергина Т.А.

PNEUMONIA IN ELDERLY AND SENILE PATIENTS

Frequency and origin of pneumonia in elderly and senile patients, who died s for different reasons in Hospital for War Veterans, were studied. When analyzing 1001 of mortem studies of those, who died in the Hospital in 2003-2004, pneumonia was noted in 29.5%> of cases. The average age of the deceased 80.3 years. From 295 cases of pneumonia , in 294 cases it was a major complication of the underlying disease. Polymorbidity was confirmed by the data of mortem examination: all 295 deceased suffered from atherosclerosis of cerebral and coronary vessels; cerebral vascular disease was confirmed in the 181 (61.36%) cases; 125 (42.37%) patients suffered from chronic obstructive pulmonary disease; from chronic bronchitis in 66 (22.37%) cases; oncopathology was confirmed in 62 (21.02%) cases. Patients in neurological departments had the highest percentage of pneumonia . Bilateral pneumonia (65.42%) was the most common one. Lesion of two or more lobes was found in 73.9% of cases. Involvement of lower lung lobes was predominate (95.59%). According to the morphological characteristic, pneumonia complicated by an abscess was found in 16.61% cases. Pneumonia as one of the immediate causes of death played an important role in the genesis of fatal outcome in 67.8% of elderly and senile patients.

Текст научной работы на тему «Пневмония у пациентов пожилого и старческого возраста»

УДК 616.24 – 002: 612.67

ПНЕВМОНИЯ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

В.А. Игнатьев, Е.А. Киселева, И.А. Зарембо, Л.Н. Цветкова*, Т.А. Кочергина, В.Г. Конев*, А.К. Пендюрин*

НИИ пульмонологии, Санкт-Петербургский государственный медицинский

университет им. И.П. Павлова,

*Госпиталь для ветеранов войн, Санкт-Петербург

Изучены частота и характер пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста, умерших от разныге причин в Госпитале для ветеранов войн. При анализе 1001 патологоанатомического исследования умерших в Госпитале в 2003—2004 гг. пневмония отмечена в 29,5% случаев. Средний возраст умерших — 80,3 года. Из 295 пневмоний

294 были осложнением основной патологии. Полиморбидность подтверждена данными патологоанатомического исследования: все

295 умерших страдали атеросклерозом с преимущественным поражением церебральный и коронарных сосудов; церебральная сосудистая патология подтверждена в 181 (61,36%) протоколе; хронической обструктивной болезнью легких страдали 125 (42,37%) пациентов; хроническим бронхитом — 66 (22,37%); онкопатология подтверждена в 62 (21,02%) случаях. Наиболее высокий процент пневмоний быщ у тяжелых пациентов неврологических отделений. Преобладала двусторонняя пневмония (65,42%). Поражение двух долей и более было в 73,9% случаев. Доминировало нижнедолевое поражение легких (95,59%). По морфологической характеристике преобладала очаговая пневмония (46,78%), сливная и абсцедиру-ющая пневмония — 16,61%. Пневмония как одна из непосредственный причин смерти имела важное значение в генезе летального исхода у 67,8% лиц пожилого и старческого возраста.

Ключевые слова: пневмония, пожилые, причина смерти Key words: pneumonia, elderly, casual of mortality

Среди причин смерти лиц пожилого и старческого возраста ведущее место занимает пневмония с ее широкой распространенностью, сложностью в диагностике, тяжелым течением.

Заболеваемость внебольничной пневмонией у лиц молодого и среднего возраста составляет 1 — 11,6 %о, а в возрастных группах старше 65 лет — 25—44%о. Нозокомиальная пневмония развивается у 0,5—1% больных, госпитализированных по поводу других заболеваний, а в отделениях интенсивной терапии этот показатель возрастает до 15—20%. Ежегодная заболеваемость пневмонией у лиц в старческом возрасте,

проживающих в домашних условиях, составляет 20—40 на 1000, находящихся в гериатрических учреждениях — 60—115 на 1000, а частота госпитальной пневмонии достигает 250 на 1000 населения [4].

Развитию пневмоний способствуют возрастные изменения: уменьшение подвижности грудной клетки, атрофия мышц; рост отрицательного внутриплеврального давления, способствующий перерастяжению альвеол (на фоне старческого кифоза); атрофические изменения слизистой оболочки бронхов с нарушением эвакуации мокроты и ухудшением бронхиальной проходимос-

Читайте также:
Медикаментозное лечение жирового гепатоза печени

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 6, 2008

ти, а также перибронхиальный склероз с деформацией дыхательных путей. Инволюционный иммунодефицит способствует повышению микробной колонизации слизистой оболочки бронхов. Все вышеперечисленное приводит к гипок-семии и способствует развитию бронхолегочной инфекции.

Важную роль играет местопребывание пожилого человека. По данным Л.И. Дворецкого (2001), колонизация слизистой оболочки дыхательных путей грамотрицательной флорой у пожилых в домашних условиях наблюдается в 6—9% случаев; у пожилых в интернатах — в 22%; у больных пожилого возраста, находящихся на стационарном лечении, — до 40% случаев.

Пневмония у лиц старше 60 лет обычно развивается на фоне серьезной предшествующей патологии, такой, как хроническая обструктив-ная болезнь легких, ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, новообразования, сахарный диабет, цирроз печени, хроническая почечная недостаточность. В пожилом и старческом возрасте заболевания принимают ареактивное, но тяжелое и хроническое течение с частыми осложнениями. В клинической картине преобладают атипичные, малосим-птомные проявления с незначительной или вовсе отсутствующей температурной реакцией при острых воспалительных процессах. Не случайно в современной классификации пневмоний среди внебольничных выделяют пневмонии у лиц старше 65 лет. Это обусловлено не только особенностями возбудителей, но и своеобразием клинических проявлений заболевания в этом возрасте: одышка и кашель с отделением мокроты или без нее, слабость, тошнота, анорексия, боль в животе, расстройства сознания: апатия, заторможенность, другие изменения центральной нервной системы вплоть до сопорозного состояния. При этом часто отсутствуют типичные физикальные признаки заболевания. В 25% случаев отсутствует лихорадка, а лейкоцитоз отмечается у 50—70% гериатрических больных вне-госпитальной пневмонией [1].

По данным МЗСР РФ, в 2003 г. от пневмонии умерли 44 000 человек (31 случай на 100 000 населения). Общее число заболевших за год составляет 350 000 человек, с летальным исходом — 11% пациентов. В структуре причин смертельных исходов от заболеваний органов дыхания на пневмонию приходится 43,9% [2]. Наибольшая летальность (30—70%) при нозо-комиальной пневмонии, однако у большого числа

пациентов при этом имеются тяжелые сопутствующие заболевания, и пневмония не является непосредственной причиной смерти. Сложно определить так называемую атрибутивную летальность, т. е. непосредственно связанную с нозо-комиальной пневмонией. Атрибутивная летальность пациентов от этой пневмонии составляет 10-50% [3].

Целью исследования, проведенного сотрудниками лаборатории хронической обструктив-ной патологии легких НИИ пульмонологии совместно с врачами госпиталя для ветеранов войн, было определить частоту и характер пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста, умерших в госпитале от разных причин.

При анализе 1001 протокола вскрытий пациентов, умерших в госпитале в течение 2003-2004 гг., выявили пневмонию в 29,5% случаев: среди женщин — в 110 (37,29%); среди мужчин — в 185 (62,71%) случаях. Средний возраст умерших — 80,3 года. Пневмония как основной диагноз (внебольничная билобарная плевропневмония с поражением верхней и средней долей правого легкого) была в одном случае: у 80-летнего мужчины с длительностью пребывания в пульмонологическом отделении менее суток. Из 295 пневмоний 294 были осложнением основной патологии. Полиморбидность основной патологии демонстрируют следующие данные па-тологоанатомического исследования:

• все 295 умерших страдали атеросклерозом с преимущественным поражением церебральных и коронарных сосудов;

• церебральная сосудистая патология подтверждена в 181 (61,36%) протоколе вскрытий;

• хроническая обструктивная болезнь легких была у 125 (42,37%) пациентов;

• хронический бронхит — у 66 (22,37%);

• онкопатология — в 62 (21,02%) случаях. Первый основной диагноз включал: сердечно-сосудистую патологию (церебральная сосудистая патология, ИБС, атеросклероз сосудов нижних конечностей) — 209 (70,85%) случаев; онкопатология — 34 (11,53%) случая; хроническая обструктивная болезнь легких — 23 (7,80%). В сумме они составили 90,17% (266 случаев). Наиболее высокий процент пневмоний был у тяжелых пациентов неврологических отделений (табл. 1). Средний койко-день умерших составил 11,4. Распределение умерших больных от внебольничной и нозокомиальной пневмонии по отделениям представлено в табл. 2.

По локализации преобладала двусторонняя пневмония — 193 (65,42%); односторонняя была у 102 (34,58%) умерших: правосторонняя — у 70 (23,73%), левосторонняя – 32 (10,85%). Поражение двух долей и более наблюдалось в 217 случаях (73,9%). Морфологическая характеристика пневмоний представлена в табл. 3.

Причиной смерти 295 лиц пожилого и старческого возраста с пневмонией были:

• легочно-сердечная недостаточность с присоединившейся пневмонией — 142 (48,13%);

• атеросклероз сосудов головного мозга, хроническая цереброваскулярная болезнь, инфаркт мозга — 52 (17,63%);

Распределение пациентов, умерших от пневмонии, по отделениям (п = 295)

Таблица 2 Распределение пациентов, умерших от внебольничной и нозокомиальной пневмонии по отделениям (п = 295)

Морфологическая характеристика пневмоний, п = 295

• легочно-сердечная недостаточность, раковая интоксикация, присоединившаяся пневмония — 31 (10,51%);

• легочно-сердечная недостаточность, смешанная интоксикация (пневмония, ишемия конечностей, пролежни, фибринозный перикардит) — 27 (9,15%);

• инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность — 19 (6,44%);

• тромбоэмболия легочной артерии — 14 (4,75%);

• другие причины — 10 (3,39%). Пневмония сыграла роль в генезе летального

исхода в 200 (67,8%) случаях:

• легочно-сердечная недостаточность + интоксикация (пневмония) — 142 (48,14%);

• легочно-сердечная недостаточность + интоксикация (онкопатология + пневмония) — 31 (10,51%);

• легочно-сердечная недостаточность + интоксикация смешанного характера (пневмония, ишемия конечностей, пролежни, фибринозный перикардит и др.) — 27 (9,15%)

У лиц пожилого и старческого возраста, умерших от разных причин в Госпитале для ветеранов войн, при анализе 1001 протокола па-тологоанатомического исследования выявлена пневмония в 29,5% случаев. Из 295 пневмоний 294 были осложнением основной патологии. Преобладала двусторонняя пневмония (65,42%). Поражение двух долей и более зафиксировано в 73,90%. Доминировало нижнедолевое поражение легких (95,59%). По морфологической характеристике преобладала очаговая пневмония (46,78%). Сливная и абсцедирующая выявлена в 16,61% случаев. Пневмония как одна из непосредственных причин смерти имела важное значение в генезе летального исхода у 67,8% лиц пожилого и старческого возраста.

1. Батагов С.Я. Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости 2004; 1: 22-27.

2. Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых. Под ред. Чучалина. М.: Атмосфера; 2005.

3. Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. М.; 2005.

4. Пневмония в гериатрической практике. Учебное пособие. Минск; 2005.

Читайте также:
Нимесил при цистите: преимущества и противопоказания

5. Пожилой больной. Под ред. Л.И. Дворецкого. М.: Издательский дом; 2001.

Морфологическая характеристика Пневмония

двусторонняя, п = 193, % правосторонняя, п = 70, % левосторонняя, п = 32, %

Мелкоочаговая Очаговая Сливная Абсцедирующая 74 (25,08) 88 (29,83) 23 (7,8) 8 (2,71) 19 (6,44) 41 (13,9) 6 (2,03) 4 (1,36) 15 (5,08) 9 (3,05) 7 (2,37) 1 (0,34)

Отделение Число Пневмо- о/

Неврологическое (острая пато- 112 37,97

Неврологическое (хроническая 40 13,56

Пульмонологическое 38 12,88

Хирургическое 26 8,81

Гнойной хирургии 19 6,44

Отделение Число умерших Внеболь-ничная пневмония, % Нозокоми-мальная пневмония, %

Неврологическое 112 74 (66,07) 38 (33,93)

Неврологическое (хро- 40 11 (27,5) 29 (72,5)

Пульмонологическое. 38 28 (73,68) 10 (26,32)

Пневмония у пожилых людей

Застойная пневмония у пожилых лежачих больных представляет собой вторичное воспаление легочной ткани. Эта патология может иметь бактериальное, вирусное, грибковое или смешанное происхождение. Воспаление сопровождается образованием экссудата (жидкости, выделяющейся при воспалении) в альвеолах и некрозом легочной ткани. Данный вид заболевания опасен из-за неярко выраженной клинической картины заболевания. Основные симптомы проявляются на поздних сроках, когда у возрастного организма уже нет сил на борьбу с болезнью.

Классификация пневмоний

В зависимости от распространенности патологического процесса воспаление легких может быть:

  • Очаговым;
  • Сегментарным;
  • Долевым;
  • Сливным;
  • Тотальным.

По происхождению пневмония бывает:

  • Бактериальной (инфекционной);
  • Вирусной;
  • Грибковой;
  • Смешанной.

Кроме того, пневмонии подразделяются на внутрибольничные и внебольничные. Первый вид заболеваний развивается после двух суток пребывания в стационаре. Основную роль в возникновении внутрибольничных пневмоний играют грамотрицательные микроорганизмы:

  • Синегнойная палочка;
  • Золотистый стафилококк;
  • Анаэробная флора.

Заболевание сопровождается тяжелой одышкой, выраженной интоксикацией, поражением верхних или нижних отделов легких, а также кашлем с густой неприятно пахнущей мокротой.

При исследовании выслушиваются мелкопузырчатые и среднепузырчатые хрипы. Особая форма – послеоперационная пневмония, которая развивается в результате;

  • Хирургических вмешательств;
  • Нарушения дренажной и вентиляционной функций легких;
  • Действия длительного наркоза;
  • Искусственной вентиляции легких.

Последнее приводит к осложненным формам заболевания, таким как аспирационная и гипостатическая пневмония у пожилых лежачих людей, а также инфаркт-пневмония.

При несвоевременном лечении у пациента могут развиться шок и отек легких. Больной, попадая в стены медицинского учреждения, уже страдает от определенного заболевания. Его организм ослаблен и более подвержен инфекциям. Поэтому внутрибольничная пневмония плохо поддается лечению. Заболевание может не выявлять четких симптомов вплоть до девятых суток, когда проводить лечение уже становится поздно.

Внебольничная пневмония у пожилых людей старше 80 лет развивается на фоне другой патологии. Пациенты, страдающие онкологией, эндокринными расстройствами, составляют основную группу риска по заболеваемости. Хронические болезни у пожилых протекают с нарушением обмена веществ, снижением иммунных сил организма, расстройствами системы кровообращения. Все это провоцирует развитие патологии.

Симптомы пневмонии

Клиническими признаками инфекционного воспалительного процесса являются:

  • Кашель;
  • Одышка;
  • Чрезмерная потливость;
  • Гнойная мокрота;
  • Лихорадка или гипотермия;
  • Подавленное настроение и/или изменение общего характера поведения;
  • Выраженный лейкоцитоз с увеличением палочкоядерных форм на десять процентов;
  • Повышение С-реактивного белка (определяют в общем и биохимическом анализах крови);
  • Развитие очагово-инфильтративных изменений.

Особенности протекания пневмонии

Определить патологию только по внешним показателям сложно. Кашель и отделение мокроты характерны для всех лежачих больных, повышение температуры может быть принято за симптом сопутствующего заболевания. Одышка часто возникает у сердечников. При прослушивании пациента стетоскопом хрипы могут не выделяться.

Единственным признаком воспаления легких становится общее ухудшение самочувствия, которое многие родственник воспринимают, как капризы. Но такое поведение может быть привычным для стариков. На самом деле все эти проявления свидетельствуют о начале интоксикации.

Довольно часто лечение пневмонии у пожилых людей начинается, когда болезнь уже вовсю бушует в организме. Отказываясь от консультации с врачом при возникновении нехарактерных для пациента, можно пропустить появление болезни.

Если пропущены сроки начала лечения, и развилась пневмония у лежачих пожилых людей, прогноз будет неблагоприятным.

Диагностика

Все виды воспаления легких опасны из-за поздней диагностики. Особенно это касается пневмоний вирусного происхождения, которые имеют схожую симптоматику с ОРЗ (катара верхних дыхательных путей). При осмотре врачом во внимание берутся такие признаки, как притупленный перкуторный звук, липкий пот вместе с общими симптомами недомогания.

При подозрении на воспаление легких проводятся серьезные диагностические исследования:

  • Рентгенограмма грудной полости в прямой и боковой проекции;
  • Исследование мокроты под микроскопом с окраской по Грамму;
  • Посев экссудата верхних дыхательных путей на питательные среды;
  • Анализ крови на определенные антитела.

Многим пациентам назначается УЗИ сердца. Воспаление легких может нарушить работу сердечной мышцы.

Лечение пневмонии

Борьбу с воспалением легких начинают с антибиотиков широкого спектра действия. После идентификации возбудителя назначают этиологическую терапию. Одновременно могут проводить противогрибковое лечение. Также потребуется симптоматическая терапия, которая включает:

  • Противовоспалительные и отхаркивающие средства;
  • Инфузионную терапию;
  • Витаминотерапию.

Для улучшения вентиляции легких пациенту подается увлажненный кислород через специальную маску. Если положение слишком серьезно, больного переводят на искусственную вентиляцию легких.

При явлениях сердечно-сосудистой недостаточности назначают кардиотонические лекарственные препараты.

Помимо антибактериальной терапии в курс лечения обязательно должны входить муколитики и бронхолитики. Муколитики разжижают мокроту, что способствует ее отхаркиванию, а бронхолитики расширяют воздухоносные пути и снимают воспаление.

Как помочь в процессе лечения

Для улучшения самочувствие близкого человека можно проводить массаж и переворачивание. Эти простые процедуры помогают отхождению мокроты и дают возможность больному лучше дышать.

Менять положение пациента необходимо каждые 2 часа. Для отделения мокроты нужно положить больного на живот и провести небольшой массаж. В ходе процедуры пожилому человеку растирается спина в области легких.

Улучшить вентиляцию легких помогает дыхательная гимнастика по Бутейко или Стрельниковой. Но не все люди в возрасте понимают, как выполнять сложные упражнения. В качестве альтернативы можно попробовать надувать шарики и булькать воздухом через трубочку.

Если больной находится в бессознательном состоянии, для удаления мокроты применяют бронхоскоп.

Не менее важно обеспечить пожилого человека правильным питанием. В состав рациона должны входит белки, минералы и витамины.

Одежда у лежачих больных подбирается в соответствии с температурным режимом. Человек не должен перегреваться или переохлаждаться.

Нужно регулярно проводить уборку помещения и осуществлять гигиенические процедуры. Важно следить за общим самочувствием пациента, измерять температуру и давление.

Читайте также:
Что можно дать ребенку от рвоты?

Успех в борьбе с таким сложным заболеванием, как пневмония во многом зависит от быстрого и правильно поставленного диагноза. Любые проявления простуды, а также другие изменения в самочувствии у человека преклонного возраста не должны остаться без внимания у родных и близки

Пневмонии у больных с тяжелым инсультом

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Пневмония является самым частым и опасным инфекционным осложнением тяжелого инсульта. Она возникает у половины больных и в 14% случаев является основной причиной смерти.

Высокая частота развития пневмонии при тяжелых формах инсульта обусловлена появляющимся практически с первых суток глубоким угнетением сознания, центральными нарушениями дыхания, глотания и гемодинамическими изменениями кровотока в легких [2]. У подавляющего большинства пациентов с тяжелыми формами инсульта, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), возникает «госпитальная», или так называемая нозокомиальная пневмония. Этим термином обозначают пневмонию, развившуюся через 48 и более часов после поступления больного в стационар при исключении инфекционных заболеваний с поражением легких, которые могли находиться на момент госпитализации в инкубационном периоде [6].
Высоковирулентная флора с быстро нарастающей резистентностью к традиционным антибактериальным лекарственным препаратам приводит к развитию тяжелых форм пневмоний с высокими показателями летальности. Дополнительным фактором выступает необходимость длительного проведения ИВЛ, при этом частота развития пневмонии возрастает в 6–20 раз. Риск возникновения пневмонии, связанной с ИВЛ, так называемой вентилятор–ассоциированной пневмонии (ВАП), значительно повышается с увеличением времени проведения ИВЛ. Возникновение пневмонии при тяжелом инсульте увеличивает продолжительность пребывания больных в нейрореанимационных отделениях в среднем на 10 суток [3].
Этиология и патогенез
Основная причина пневмонии при тяжелом инсульте – бактериальная инфекция, возбудители которой характеризуются выраженной пневмотропностью. Основ­ны­ми возбудителями являются синегнойная палочка, энтеробактер, клебсиелла, кишечная палочка, протей. Не­ред­ко встречаются также золотистый стафилококк, пневмонийный стрептококк, реже – анаэробная флора.
По нашим данным, до 20% пневмоний, которые развиваются у больных с тяжелым инсультом практически сразу после госпитализации (ранние пневмонии), вызываются грамотрицательной флорой. Пневмонии, возникающие после 3 суток нахождения в ОРИТ – поздние пневмонии – более чем у 50% больных также вызываются грамотрицательными штаммами.
Существуют некоторые различия в патогенезе ранней и поздней пневмонии. В развитии ранней пневмонии решающее значение придается нарушениям кортиковисцеральной регуляции. Быстрота развития ранней пневмонии при инсульте, преимущественное ее возникновение у больных с локализацией очага в области расположения высших вегетативных центров или при вторичном воздействии на гипоталамус и стволовые структуры, наличие в легких больных признаков расстройства кровообращения в виде полнокровия, кровоизлияний и отека подтверждают роль центральных нарушений в генезе этого осложнения. В развитии поздних пневмоний решающую роль играет фактор гипостаза [4].
При развитии ВАП в сроки менее 7 дней от начала проведения ИВЛ возбудителями пневмонии являются пневмококки, гемофильная палочка, золотистый стафилококк и анаэробные бактерии. При развитии ВАП в более поздние сроки после начала ИВЛ большее значение приобретают лекарственно устойчивые штаммы энтеробактерий, синегнойной палочки, Acinetobacner spp. и метициллинрезистентные штаммы золотистого стафилококка (MRSA). Внезапные вспышки пневмонии, вызванной Legionella pn., в первую очередь связаны с инфицированием увлажнителей, ингаляторов, трахеостомических трубок, водопроводной воды и кондиционеров. У больных, длительно получающих антибиотики или глюкокортикоиды, пневмония может быть обусловлена грибами (например, Aspergillius spp.).
Факторами риска развития пневмоний при тяжелом инсульте являются: уровень сознания по шкале комы Глазго менее 9 баллов, дисфагия, интубация трахеи, проведение ИВЛ более 7 суток, длительная госпитализация, возраст старше 65 лет, наличие хронических легочных и сердечных заболеваний, использование блокаторов Н2–гистаминовых рецепторов, курение, ожирение, гипергликемия, несбалансированное питание, уремия [5].
Основным путем проникновения микроорганизмов в дыхательные пути у больных с тяжелым инсультом является бронхогенный путь. Он связан с микроаспирацией содержимого носоротоглотки и желудка вследствие бульбарных расстройств, угнетения кашлевого рефлекса и рефлекса, обеспечивающего рефлекторный спазм голосовой щели.
Обширное поражение головного мозга (более чем какое–либо другое критическое состояние) сопровождается повреждением механизмов неспецифической защиты организма, в том числе местного клеточного и гуморального иммунитета, что также облегчает бронхогенное проникновение микроорганизмов в респираторные отделы легких. Смена состава нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей на высоковирулент­ную и весьма часто резистентную к традиционным антибиотикам микрофлору способствует быстрому инфицированию легких.
Большое значение имеет и нарушение дренажной функции дыхательных путей: снижение скорости мукоцилиарного транспорта, развивающееся с первых часов инсульта, которое часто сопровождается повышенной выработкой трахеобронхиального секрета. Кроме этого, инфицирование через аппараты ИВЛ и при проведении необходимых инвазивных процедур (санации трахеобронхиального дерева, фибробронхоскопии), инфицирование трахеостомической раны (или раневая инфекция трахеостомы) повышают риск инвазии микроорганизмов. Следует помнить, что в каждом конкретном случае особенности патогенеза и клинического течения определяются свойствами возбудителя, исходным состоянием пациента и различных систем организма, участвующих в воспалении, и реакцией организма на инфекцию.
Клиника и диагностика
Клиническая диагностика пневмонии при тяжелом инсульте до сих пор остается сложной задачей и продолжает разрабатываться. Трудности установления диагноза связаны как с гипердиагностикой, так и с гиподиагностикой, причем поздняя постановка диагноза является одной из причин развития осложнений и летального исхода.
У больных с тяжелым инсультом клинические признаки пневмонии маскируются симптомами основного заболевания. Особенно затруднена диагностика ранней пневмонии, так как ее клинические проявления скрываются за тяжестью общемозговых и очаговых неврологических симптомов. Диагностика поздней пневмонии на фоне улучшающегося неврологического состояния больного менее трудна. Усложняет процесс обследования и тяжесть основного заболевания, а также необходимость длительного применения ИВЛ.
Клиническая картина пневмонии складывается из признаков локального легочного воспаления, внелегочных проявлений пневмонии, лабораторных и рентгенологических изменений. Диагностика пневмонии обычно проводится на основе нижеперечисленных клинико–лабораторных признаков (табл. 1). При этом следует помнить, что в условиях тяжелого инсульта каждый из указанных критериев является неспецифичным.
Диагностика пневмонии производится только при наличии 4 из перечисленных критериев, а наличие 3 из них делает диагноз пневмонии вероятным.
Лечение
Комплексное лечение пневмонии должно быть направлено на подавление инфекции, восстановление легочной и общей резистентности, улучшение дренажной функции бронхов, устранение осложнений болезни [1].
Основой лечения пневмонии являются антибактериальные препараты. Выбор наиболее эффективного из них зависит от многих факторов, в том числе:
• точной идентификации возбудителя
• определения его чувствительности к антибиотикам
• раннего начала адекватной антибиотикотерапии
Тем не менее даже при наличии хорошо оснащенной микробиологической лаборатории этиологию пневмонии удается установить лишь в 50–60% случаев. Причем для получения результатов микробиологического анализа требуется не менее 24–48 часов, тогда как антибиотикотерапия должна быть назначена сразу, как только установлен диагноз пневмонии.
Разнообразие этиологии госпитальной пневмонии, одновременное выявление нескольких возбудителей у одного больного и отсутствие методов экспресс–диаг­но­стики чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам затрудняет планирование те­ра­пии. В этих условиях возникает необходимость в при­менении эмпирической антибактериальной терапии, обеспечивающей исследование препаратов с максимально широким спектром активности. Выбор лекарственного средства основывается на анализе конкретной клинико–эпидемиологической ситуации, в которой у данного больного развилась пневмония, и учете факторов, повышающих риск инфицирования тем или иным возбудителем.
Для госпитальной пневмонии при тяжелых формах инсульта наиболее высок вес грамотрицательной микрофлоры, стафилококка и анаэробных бактерий. Поэтому в качестве стартовой терапии наиболее часто применяют цефалоспорины I–III поколения (в сочетании с аминогликозидами) или фторхинолоны.
Эффективными могут быть следующие комбинации и схемы монотерапии:
• Комбинация цефтазидима с «респираторными» фторхинолонами
• Комбинация «защищенных» антисинегнойных уреидопенициллинов (тикарциллин/клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам) с амикацином
• Монотерапия цефалоспорином IV поколения (цефепимом)
• Монотерапия карбапенемами (имипенем, меропенем)
• Комбинация цефтазидим или цефепим или меропенем, или имопенем с фторхинолонами II поколения (ципрофлоксацин) и современными макролидами
Течение процесса разрешения пневмонии оценивают с помощью клинических или микробиологических исследований. Клиническими показателями являются: уменьшение количества гнойной мокроты, уменьшение лейкоцитоза, снижение температуры тела, признаки разрешения воспалительного процесса в легких по данным рентгенографии или компьютерно–томографи­че­ского исследования. Считается, что в течение первых 72 двух часов применения эмпирической терапии выбранную схему лечения менять не следует.
При прогрессирующем нарастании воспалительной инфильтрации необходимо корректировать антибактериальную терапию. Рекомендуется по возможности идентифицировать микроорганизм и назначить целенаправленную (этиотропную) антимикробную терапию. Последующую смену антибактериальной терапии необходимо проводить по результатам только микробиологического исследования мокроты.
Учитывая вид возбудителя пневмонии, предполагаемый патогенетический механизм развития пневмонии и время ее развития от начала инсульта, можно придерживаться рекомендаций, приведенных в таблице 2.
Средние сроки проведения антибактериальной терапии больных пневмонией представлены в таблице 3. В большинстве случаев при адекватном выборе антибиотиков достаточно 7–10 дней его применения. При атипичных пневмониях, стафилококковой инфекции длительность лечения возрастает. Лечение пневмоний, вызванных грамотрицательными энтеробактериями или синегнойной палочкой, должно быть не менее 21–42 дней.
Одним из важнейших условий успешного лечения пневмонии является улучшение дренажной функции бронхов. С этой целью применяют отхаркивающие, муколитические и мукорегуляторные средства, используют массаж грудной клетки (перкуссионный, вибрационный, вакуумный), дыхательную гимнастику. Брон­хо­литики назначаются при тяжелом течении пневмонии и у лиц, склонных к возникновению бронхоспастического синдрома. В ОРИТ предпочтительным является назначение внутривенных инфузий 2,4%–го раствора эуфиллина, реже ингаляционных форм b2–адрено­сти­му­ляторов, М–холино­ли­ти­ков.
При тяжелых формах пневмонии проводят инфузии нативной и/или свежезамороженной плазмы. В настоящее время рассматривается вопрос о необходимости проведения иммунокорригирующей и иммунозаместительной терапии иммуноглобулинами и гипериммунной плазмой. Больным с тяжелыми формами пневмонии также проводится дезинтоксикационная терапия с учетом отека мозга и сопутствующей патологии сердца и сердечной недостаточности.
Профилактика
Профилактика пневмонии при тяжелом инсульте основана на трех основных подходах.
1. Приподнятое положение верхней половины тела больного под углом 450, частое санирование носоротоглотки и физиотерапия грудной клетки. Эти простые методы позволяют уменьшить поток секрета из верхних дыхательных путей в трахею и бронхи, т.е. микроаспирацию.
2. Личная гигиена персонала (элементарное частое мытье рук с дезинфицирующим раствором), тщательное соблюдение правил асептики и антисептики, четкое следование протоколам смены и очистки трахеостомических трубок, резервуаров увлажнителей и ингаляторов уменьшает скорость роста и присоединение дополнительной микрофлоры.
3. Применение определенного типа трахеостомической трубки (с надманжетной аспирацией) и правильное ее расположение, своевременная аспирация секрета, скапливающегося над манжетой, оротрахеальная интубация, введение зонда для энтерального питания через ротовую полость снижают риск инфицирования нижних дыхательных путей флорой носоглотки. Кроме того, это способствует снижению риска развития синуситов [8].
До сих пор во всем мире не сформировался единый взгляд на профилактическое назначение антибиотиков. По нашему мнению, такой подход определенно не решает проблему предупреждения пневмонии при инсульте, особенно ВАП. Необходимо помнить, что пневмония – это процесс, характеризующийся определенными особенностями течения, связанными с исходным состоянием пациента и его реакцией на инфекцию, а роль антибиотиков ограничивается только подавлением инфекционного агента. Кроме этого, при профилактическом назначении антибиотиков возможно развитие суперинфекции, вызванной антибиотикорезистент­ны­ми штаммами микроорганизмов.
Заключение
Наши данные и анализ литературы свидетельствуют о том, что возникновение пневмоний у пациентов с тяжелым инсультом ухудшает состояние больных. У больных, переживших период неврологических осложнений, пневмонии нередко обусловливают летальный исход. Проведение профилактических мероприятий следует начинать уже с первых часов инсульта, а рациональную терапию пневмонии – незамедлительно после ее диагностики.

Читайте также:
Отеки перед и во время критических дней: это нормально

Профилактика пневмонии у больных острым нарушением мозгового кровообращения Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Кашаева Людмила Николаевна, Сапёров Владимир Николаевич, Карзакова Луиза Михайловна, Орешников Евгений Витальевич

Текст научной работы на тему «Профилактика пневмонии у больных острым нарушением мозгового кровообращения»

Л.Н. КАШАЕВА, В.Н. САПЕРОВ, Л.М. КАРЗАКОВА, Е.В. ОРЕШНИКОВ

ПРОФИЛАКТИКА ПНЕВМОНИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Среди инфекционных осложнений при острых нарушениях мозгового кровообращения (ОНМК) наиболее ранним и частым осложнением является пневмония. По данным различных авторов, в остром периоде инсульта частота развития пневмоний доходит до 85% [3, 6, 8-13]. Судьба больного зависит не только от объёма поражения, характера и тяжести инсульта, но и от присоединения экстрацеребральных осложнений.

Наиболее часто пневмонии развиваются в первые 3 дня после инсульта (ранняя форма пневмонии). Вторая волна пневмоний приходится на 2-6-ю неделю восстановительного периода (поздняя форма пневмонии), на 4-6-й день после инсульта пневмония развивается реже. Выделение этих двух форм обусловлено не только разными сроками их возникновения, но и определёнными различиями в патогенезе, клинической картине и, возможно, профилактике и лечении [6]. Инсульт осложняется ранней пневмонией при массивных кровоизлияниях или обширных инфарктах в полушариях мозга и очагах в стволе мозга. Поздняя пневмония осложняет инсульт одинаково часто при очагах в полушариях, подкорковых структурах и стволе мозга. При корковой локализации процесса пневмонии развиваются редко.

Патогенез пневмонии при инсульте связан, с одной стороны с трофическими расстройствами лёгочной ткани из-за нарушения центральной иннервации лёгких и диафрагмы, с другой – с инфицированием нижних отделов дыхательных путей условно-патогенной микрофлорой вследствие аспирации содержимого ротоглотки и рвотных масс при угнетении сознания и нарушении глотания. Наряду с этим определённую роль играет внутрибольничная инфекция.

По данным литературы, в этиологии пневмоний при ОНМК основной причиной выступает грамотрицательная флора в различных ассоциациях, а также смешанная флора (стрептококки, стафилококки, пневмококки) [7]. Важна роль анаэробов (около 50%), чаще всего их комбинация, реже сочетание анаэробов и аэробов (40%) [1]. Нами изучена этиология пневмоний при ОНМК по секционным данным в 22 случаях. У 50% больных пневмония была вызвана одним микроорганизмом, чаще грамотрицательной флорой: синегнойной палочкой, палочкой Фридлендера, протеем, кишечной палочкой, энтеробактериями. Из граммположительной флоры чаще высевались золотистый стафилококк, эпидермальный стрептококк, пневмококк. В 50% случаев выявлена микст-культура бактерий. В 4 случаях возбудитель пнев-

Читайте также:
Эбрантил инструкция по применению

монии не установлен. Возможно, в этих случаях возбудителем заболевания была анаэробная микрофлора, посев на которую не проводился.

Развитию пневмонии способствуют: пожилой и старческий возраст, избыточная масса тела, курение, множественная соматическая патология, наличие предшествующих инсульту заболеваний лёгких и верхних дыхательных путей (ВДП), длительный постельный режим, обездвиженность, недостаточный общий уход, пребывание в блоке интенсивной терапии и реанимации более 4 дней, назначение глюкокортикостероидных гормонов (ГКСГ), возможность аспирации (угнетение сознания, нарушение глотания), гипостаз, а также снижение системного и местного иммунитета. Программа профилактики пневмонии при ОНМК должна опираться на многокомпонентную схему патогенеза пневмонии при инсульте, учитывающую различные пути и источники инфицирования лёгких, а также факторы, способствующие развитию воспалительного процесса [5].

Основу профилактики пневмонии составляют мероприятия, направленные на поддержание адекватного транспорта кислорода (и не только к мозгу и сердцу, но и к кишечнику), защиту слизистой ЖКТ от повреждения и дисфункции, поддержание на адекватном уровне функций систем и органов, в частности метаболизма, гемодинамики, детоксикационных процессов и иммуногенеза.

Так как определённую роль в патогенезе играет внутрибольничная инфекция, важна борьба с экзогенным инфицированием:

– изоляция пациентов, имеющих инфекционные осложнения;

– тщательная обработка рук медицинским персоналом, использование стерильных одноразовых перчаток;

– использование стерильных одноразовых расходных материалов, соприкасающихся с дыхательными путями больного;

– внедрение принципа «одна сестра – один больной»;

– бактериологический мониторинг в палатах интенсивной терапии.

В целях предупреждения активации условно-патогенной микрофлоры и борьбы с эндогенным инфицированием рекомендуется:

– адекватный туалет ротоглотки: катетерная аспирация слизи, обработка дезинфицирующими растворами;

– покрытие слизистой оболочки рта гелями с антибиотиками;

– чередование положения каждые два часа с первых суток после инсульта;

– перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки;

– ранняя активная и в дальнейшем пассивная лечебная гимнастика;

– у пациентов в сознании применение дыхательной гимнастики (глубокое дыхание), надувание резиновых детских игрушек и воздушных шаров 56 раз в день через час-полтора после еды [2, 3];

– ранняя активация больного, хотя сажать в постели больного с ишемическим инсультом без кардиальных нарушений можно на 8-й день, ставить у кровати на 12-й день и начинать водить по комнате на 16-й день после острого периода инсульта. При геморрагическом инсульте эти сроки отодвигаются на 7-8 дней. При субарахноидальном кровоизлиянии сажать больного в постели разрешается не ранее 30-го дня после санации ликвора;

– применение вибрирующих матрасов, которые рефлекторно улучшают трофику тканей;

– при необходимости использование бронхоскопии (несмотря на формальную противопоказанность бронхоскопии при инсультах);

– тщательная гигиеническая обработка кожного покрова пациента, смена белья;

– комплекс мероприятий, направленных на нормализацию функций ЖКТ;

– применение селективной деконтаминации кишечника (СДК), целью которой является предотвращение избыточной колонизации условнопатогенных грамотрицательных аэробов в ротоглотке и кишечнике, с этой целью используются антибиотики ряда аминогликозидов или фторхинолонов в сочетании с флюконазолом (или амфотерицином) и метронидазолом [5];

– сдержанное отношение к использованию ГКСГ;

– важным моментом в профилактике является адекватное питание больного. Недостаточность питания ведёт к иммунным нарушениям: снижается содержание иммуноглобулинов, нарушается функция Т-лимфоцитов, снижается онкотическое давление, сокращается мышечная сила и нарушается центральная регуляция дыхания [6]. Поэтому важным в профилактике является:

– приоритет энтерального питания;

– при нарушениях сознания, наличии дисфагии – использование зондо-вого питания;

– обеспечение достаточного количества белка (2-3 г/кг в сутки);

: – адекватное обеспечение энергетическими субстратами (2000-3000 ка-

Одним из главных факторов патогенеза пневмоний при ОНМК является аспирация. Для её предотвращения важны:

– зондовое питание при нарушении сознания;

– непрерывное зондовое кормление с хорошо переносимой скоростью введения;

– предотвращение больших желудочных остатков;

– подъём головной части кровати на 30 градусов во время приёма пищи;

– у пациентов в сознании тщательная проверка глотания.

Глоточный рефлекс не является надёжным показателем способности

глотания у инсультного больного, а видеофлюроскопия, хотя и является «золотым стандартом», имеет ряд ограничений и недоступна [4].

На вероятные нарушения глотания указывают следующие признаки: тяжёлый инсульт (стволовой или полушарный), пожилой возраст, спутанность сознания, слабость мышц лица, слабый произвольный кашель или его отсутствие, влажный или булькающий голос, сниженная чувствительность глотки. Если у больного нет этих признаков, то нужно попросить больного проглотить примерно 50 мл воды, начиная с 5 мл, при этом больной должен сидеть в вертикальном положении с согнутой шеей и головой, наклонённой в непоражённую сторону. Если предполагается затруднение глотания или они проявляются при простой проверке у кровати больного, то больного переводят на систему питания «ничего через рот».

Читайте также:
Пародонтит: симптомы и лечение, фото видов пародонтита

Консультация логопеда (оценка безопасности глотания вначале и по мере выздоровления, обучение пациентов, сестёр и членов семьи методике, которая позволит преодолеть нарушения глотания и избежать аспирации).

Существует мнение о необходимости нормализации функций центральных регуляторных механизмов. В случае чрезмерной активации симпатико-адреналовой системы применяются нейролептики и холиномиметики (суль-пирид, прозерин и др.). При чрезмерной активации вагоинсулярной системы применяются симпатомиметики и холинолитики (например, эфедрин, атропин).

Убедительно не доказана польза проведения профилактической анти-биотикотерапии с целью уменьшения риска инфекционных осложнений после инсульта [4].

Мнения различных авторов расходятся в назначении антибиотиков с целью профилактики пневмонии при ОНМК. Большое значение имеет повышение системного и местного иммунитета.

В наши задачи входило изучение иммунного гомеостаза больных с ОНМК, выявление его нарушений и оценка роли иммунокоррекции ронко-лейкином в профилактике пневмонии.

Мы наблюдали 83 пациента (42 женщины и 41 мужчина) с ОНМК, находящихся на лечении в ангионеврологическом отделении Городской больницы №5 города Чебоксары за 2002/2003 год. Летальным исходом ОНМК осложнилось в 11 случаях. У 48 человек диагностирован ишемический инсульт, у 34 пациентов – геморрагический, (из них у 10 больных – субарах-ноидальное кровоизлияние (САК) Возраст обследованных колебался от 41 до 71 года (средний возраст 58 лет). У 15 человек на фоне ОНМК развилась пневмония. 60 пациентам иммунологическое исследование проводилось в динамике на 10-й день после первого исследования.

В качестве контрольной группы использовали результаты изучения иммунного статуса у 110 практически здоровых жителей г. Чебоксары.

Проводилось комплексное иммунологическое исследование. Для оценки гуморального звена иммунитета определяли концентрацию 1% в, fgA, IgM в реакции радиальной иммунодиффузии в геле, определение процентного содержания и абсолютного количества В-лимфоцитов (СО 20+), концентра-

цию циркулирующих в крови иммунных комплексов (ЦИК). Т-клеточную систему иммунитета оценивали иммунофенотипированием клеток с использованием моноклональных антител. Определяли процентное и абсолютное число зрелых Т-лимфоцитов (СОЗ+), основных субпопуляций – хелперов (С04+), цитотоксических Т-лимфоцитов (СГ)8‘), оценивали иммунорегуля-торный индекс (С04/С08), определяли «активационный маркёр» СО 25+, а также исследовали готовность Т-лимфоцитов к апоптозу по числу СО 95 Фагоцитарная активность нейгрофилов оценивалась в латекс-тесте с определением фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа. Подсчитывали число естественных киллеров (СО 16+).

Результаты наших исследований выявили достоверное угнетение Т-системы иммунитета (СОЗ+-лимфоциты 49,26 + 0,6%, С04*-лимфоциты 29,21+ 1,4%). Наряду с этим происходит активация гуморального иммунитета (повышение до 1,27+ 0,07, повышение ЦИК) и неспецифических факторов защиты (повышение числа лейкоцитов за счёт нейтрофилов).

Учитывая выявленные нарушения в иммунном статусе, мы решили изучить возможности профилактики пневмонии при ОНМК рекомбинантным интерлейкином-2 (ронколейкином).

С этой целью были отобраны две группы больных по 30 человек. Каждая группа была репрезентативна по форме, тяжести инсульта, возрасту и полу. Всем больным проводились обычные методы профилактики пневмонии: нормализация метаболизма, купирование гипоксии, отёка мозга и лёгких, поддержание на должном уровне гемодинамики, а также проводились перкуссионный массаж, дренажное положение, смена положения каждые два часа, пассивная и активная лечебная гимнастика, аспирация содержимого ротоглотки, обработка слизистой полости рта антимикробными средствами, при нарушении сознания или глотания проводилось зондовое питание. У части пациентов с факторами риска развития пневмонии назначались антибиотики.

Одной группе больных в комплексную терапию был включен ронколей-кин по 500 т. МЕ подкожно двукратно с интервалом в 48 часов. В обеих группах оценивали динамику иммунологических показателей и проводили клинико-иммунологические параллели. Установлено, что в группе, получавшей ронколейкин, пневмония развилась у 1 пациента, а в контрольной – у 5 больных. В группе с ронколейкином констатировано также повышение числа СОЗ+ и С04+ лимфоцитов, соотношения С04/С08.

Таким образом, включение ронколейкина в комплексную профилактику пневмоний при ОНМК корригирует иммунный статус больных и снижает частоту такого грозного осложнения, как пневмония.

1, Авдеев С. Н. Аспирационная пневмония//РМЖ. 2001. Т. 9. №21.

2. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. СПб., 2002. С. 273.

3. Виленский Б.С. Осложнения инсульта: профилактика и лечение. СПб., 2000. С. 77-79.

4. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных / Ч. Варлоу и др. СПб., 1998.

5. Нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией лёгких у хирургических больных/Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Белоцерковский Б.З. и др. М., 2000.

6. Пневмония при инсульте / Мартынов Ю.С., Кевдина О.Н., Шувахина Н.А. и др. II Неврологический журн. 1998. №3. С. 18-21.

7. Пермяков Н.К., Баринова М.В. Патоморфология острых воспалительных заболеваний лёгких поданным аутопсии // Пульмонология. 1998. №3. С. 59-63.

8. Davenport R. е. a. Complications following acute stroke // Stroke. 1996-b. V.27. P. 415-420.

9. De Pippo K.L.e.a. Dysphagia therapy following stroke: a controlled tril // Neurology. 1994. V.44. P. 1655-1660.

10. Dobkin B.N. Neuromedical complications in stroke patients transferred for rehabilitation before and after diagnostic related groups//J. Neurol. Rehab. 1987. №1. P. 3-7.

11. Dromerick A., Reding M. Medical and neurological complications during inpatient stroke rehabilitation//Stroke. 1994. V.25. P. 358-361.

12. Kalra K. e. a. Medical complications during stroke rehabilitation//Stroke. 1995. V.26. P. 990-994.

13. Oppenheimer S., Hachinski V. Complications of acute stroke // Lancet. 1992. V.39. P. 721-724.

КАШАЕВА ЛЮДМИЛА НИКОЛАЕВНА родилась в 1975 г. Окончила Чувашский государственный университет. Клинический ординатор кафедры внутренних болезней. Имеет 8 опубликованных работ, область научных интересов: иммунология, пульмонология, интенсивная неврология.

САПЁРОВ ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ родился в 1936 г. Окончил Горьковский медицинский институт. Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней, Заслуженный врач РФ. Область научных интересов – пульмонология, кардиология, гематология, физиотерапия. Имеет 396 научных работ, в том числе 5 монографий. Подготовил 28 кандидатов и 3 докторов медицинских наук.

КАРЗАКОВА ЛУИЗА МИХАЙЛОВНА родилась в 1958 г. Окончила Чувашский государственный университет. Кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней Чувашского университета. Область научных интересов – иммунодефицитные состояния, экологическая иммунология, иммуногенетика. Имеет 39 опубликованных работ.

ОРЕШНИКОВ ЕВГЕНИЙ ВИТАЛЬЕВИЧ родился в 1969 г. Окончил Чувашский государственный университет. Кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней Чувашского университета, главный анестезиолог-реаниматолог Управления здравоохранения администрации г. Чебоксары. Область научных интересов – интенсивная терапия, в том числе интенсивная неврология, нейрореанимация. Имеет около 40 опубликованных работ._________

Читайте также:
ЭКО с суррогатной мамой

Застойная пневмония

В практике терапевтических отделений пневмония считается одним из самых часто диагностируемых пульмонологических заболеваний. Более 60% населения страдают различными заболеваниями дыхательной системы, которые при ослаблении иммунитета нередко осложняются пневмонией. В Юсуповской больнице лечению воспалительного процесса в органах дыхания уделяют большое внимание, лечение проводится по современным методикам с применением инновационных препаратов.

Гипостатическая пневмония

Гипостатическая пневмония относится к воспалительному процессу, который развивается у больных с недостаточностью кровообращения. К таким больным относятся люди, длительное время находящиеся на постельном режиме, пожилые люди с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания. Негативным фактором служит ослабление иммунитета. Гипостатическая пневмония – это вторичная застойная пневмония.

Причины

Застойная пневмония часто сопутствует стенокардии, порокам сердца, ИБС, гипертонической болезни, бронхиальной астме, мерцательной аритмии, сахарному диабету, хроническому пиелонефриту и многим другим заболеваниям.

Предрасполагающими факторами развития застойной пневмонии является возраст пациентов старше 60 лет, длительное вынужденное пассивное положение в постели при травмах костей, онкологических заболеваниях, искривлениях позвоночника, деформациях грудной клетки. Застойное воспаление лёгких у лежачих больных возникает в послеоперационном периоде после полостных операций.

Застойная пневмония развивается на фоне застойных явлений в малом круге кровообращения. Гемодинамические расстройства сопровождаются нарушением легочной вентиляции и дренажной функции бронхов. В условиях гиповентиляции и гипостаза в бронхах скапливается вязкая и густая мокрота, развивается условно-патогенная и патогенная микрофлора, которая вызывает воспаление легочной ткани.

Вызывают застойную пневмонию различные бактерии: стрептококки, пневмококки, гемофильная палочка, стафилококк и другие микроорганизмы. Чаще всего застойная пневмония диагностируется в нижних сегментах правого легкого, встречается двухсторонняя застойная пневмония.

Гипостатическая пневмония протекает вяло, с незначительным повышением субфебрильной температуры. Мокроты выделяется мало, дыхание слабое. Во время исследования крови лейкоцитоз встречается редко, СОЭ не повышается в большинстве случаев. Застойная пневмония бывает ранней и поздней. Ранняя гипостатическая пневмония развивается в первые дни постельного режима, поздняя в течение нескольких недель.

Очень часто раннюю гипостатическую пневмонию не могут определить из-за невыраженности симптомов и маскировки заболевания под симптомы патологии, лечение которой проходит пациент. При гипостатической пневмонии развивается симптоматика, схожая с симптомами инсульта или сердечно-сосудистой недостаточности. Вторичная застойная пневмония очень часто приводит к развитию перикардита и экссудативного плеврита.

Механизмы развития заболевания

Патофизиологический механизм застойной пневмонии у лежачих больных связан с пассивным переполнением венозных сосудов вследствие нарушения оттока крови. Вначале развивается венозная гиперемия легочной ткани, которая сопровождается расширением и удлинением капилляров с последующим сдавлением альвеол. На рентгенограммах виден усиленный легочной рисунок и пониженная прозрачность легочной ткани.

Во вторую фазу застоя жидкая часть крови пропотевает из сосудов в межуточную ткань и альвеолы. На рентгенограммах можно увидеть картину паренхиматозной пневмонии или бронхопневмонии. В третьей фазе застойной пневмонии возникает выраженный интерстициальный отёк, происходит разрастание фиброзной ткани с последующим развитием пневмосклероза и уплотнением лёгкого.

Симптомы

Выраженность клинических проявлений застойной пневмонии зависит от тяжести основной патологии, степени вентиляционных и гемодинамических нарушений, присоединения воспалительного процесса. Но в целом, симптомы застойного воспаления легких не отличаются от симптомов обыкновенной пневмонии. Проявляется гипостатическая пневмония следующими симптомами:

  • хрипы в легких;
  • кашель;
  • субфебрильная температура;
  • слабость и чрезмерное потоотделение;
  • озноб;
  • одышка, которая усиливается при физических нагрузках;
  • небольшое отделение мокроты, могут быть гнойные выделения, кровь в мокроте.

Выраженность симптомов зависит от длительности и тяжести заболевания. Опасность застойной пневмонии в прекращении участия пораженных альвеол и ткани легких в дыхательном процессе. У лежачего больного не срабатывает кашлевой рефлекс, не отходит мокрота – состояние больного ухудшается, всё большие участки органа перестают участвовать в дыхании. Активная жизнедеятельность микроорганизмов приводит к интоксикации, больной теряет аппетит, испытывает головную боль, боль в мышцах и суставах.

Застойная пневмония может быть ранней (в первые 2-3 дня постельного режима) и поздней (в период от второй до шестой недели). Ранние застойные пневмонии нередко протекают под маской основной патологии. Так, при инсульте у пациентов выражены расстройства дыхания (шумное, клокочущее, аритмичное) и нарушение сознания. У пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, проявлением застойной пневмонии может являться нарастание признаков сердечной недостаточности.

Диагностика

Ввиду малой специфичности клинической симптоматики и преобладания выраженности симптомов основного заболевания диагностика застойной пневмонии в большинстве случаев представляет определённую трудность. В Юсуповской больнице работают пульмонологи, кардиологи, неврологи, травматологи, которые проявляют настороженность в отношении бронхолёгочных осложнений у лежачих пациентов.

Во время аускультации лёгких при застойной пневмонии выслушивается жёсткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы в задненижних отделах лёгких. В этом случае врачи Юсуповской больницы назначают рентгенографию лёгких. Она позволяет обнаружить одностороннее или двустороннее снижение прозрачности легочных полей, усиление легочного рисунка, фокусные и очаговые тени, линейные тени в базальных отделах, расширение тени корней лёгкого, узелки гемосидерина.

С помощью ультразвукового исследования плевральной полости и перикарда определяют наличие выпота в полости плевры и сердечной сумке. Пациентам с застойной пневмонией обязательно регистрируют электрокардиограмму и выполняют эхокардиографию. В анализе крови при застойной пневмонии изменения минимальные: отмечается незначительный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, увеличение скорости оседания эритроцитов. При микроскопическом исследовании мокроты у пациентов с застойной пневмонией на фоне пороков сердца лаборанты обнаруживают группы клеток, содержащих гемосидерин.

Лечение

Застойная пневмония – опасное заболевание, которое может привести к различным осложнениям, смерти больного. Поэтому при появлении симптомов важно своевременно обратиться за медицинской помощью. Алгоритм лечения застойной пневмонии, который используют врачи Юсуповской больницы, включает борьбу с бактериальной инфекций, уменьшение отёка, регуляцию вентиляции и поступления кислорода в лёгкие. Пульмонологи проводят комплексную терапию, которая включает:

  • антибиотики;
  • диуретики;
  • отхаркивающие, иммуномодулирующие и антиоксидантные препараты;
  • средства, улучшающие метаболизм сердечной мышцы;
  • сердечные гликозиды.

Пациентам назначают кислородотерапию, ингаляционную терапию, массаж спины и грудной клетки, лечебную гимнастику. Для удаления мокроты из трахеобронхиального дерева выполняется бронхоальвеолярный лаваж и санационная бронхоскопия. При наличии перикардиального плеврального выпота проводят торакоцентез и пункцию перикарда. Параллельно с лечением застойной пневмонии корригируют фоновые состояния, которые послужили развитию вторичного воспаления в лёгких.

Читайте также:
Что делать кашель не проходит у ребенка уже месяц

Для лечения застойной пневмонии используют физиотерапевтические методы лечения: электрическое поле УВЧ, индуктотермию, дециметрововолновую терапию, магнитотерапию, ультрафиолетовое облучение, электрофорез. Пациентам делают ингаляции бронхолитиков, препаратов, разжижающих мокроту.

Профилактика

В Юсуповской больницы применяется комплекс мер, направленных на профилактику застойного воспаления у лежачих больных. С этой целью часто меняют положение пациента, предлагают ему выполнять активные движения в кровати, дыхательную гимнастику. Проводят перкуторный массаж грудной клетки, баночный массаж. Пациентам обеспечивают сбалансированное, разнообразное и обогащённое витаминами питание. При наличии признаков застойной пневмонии звоните по телефону. Контакт-центр Юсуповской больницы работает 24 часа в сутки, без выходных.

Пневмония при и после инсульта

Патология органов дыхания у больных с обширными супратенториальными кровоизлияниями значительно утяжеляет состояние больных и зачастую приводит к наступлению летального исхода. Такие случаи наблюдались в НИИ неврологии РАМН. Задачей данного исследования является проведение клиникоморфологического анализа бронхо-легочной патологии, развившейся в острой и подострой стадиях тяжелого геморрагического инсульта, определение ее характера, сроков возникновения и частоты среди причин смерти больных.

Проведены клинико-морфологические сопоставления в 100 секционных случаях с обширными супратенториальными кровоизлияниями, обусловленными артериальной гипертонией. В 32 случаях кровоизлияния были латеральными, в 8-медиальными и в 60 случаях-смешанной локализации, в 78 случаях кровоизлияния осложнились прорывом крови в желудочки мозга. Возраст умерших составил от 28 до 77 лет, среди них было 63 мужчин и 37 женщин. У всех отмечалось тяжелое течение инсульта с ранним развитием нарушений сознания от сопора до комы и нарушения витальных функций, по поводу чего всем больным был проводился полный комплекс интенсивной терапии и дыхательной реанимации (ИВЛ). В условиях ИВЛ до летального исхода 41 больной находился в течение 1 недели, 40 больных-до 3 недель и 19 больных-свыше 3 недель. У 22 больных была диагностирована смерть мозга. В процессе проведения ИВЛ проводилась оценка функционального состояния легких, легочного кровообращения, газового состава крови, данных рентгенографии легких, показателей коагулограммы и тромбоэластограммы. При аутопсии и гистологическом исследовании оценивались характер и локализация патологических процессов в бронхах и легких, состояние легочного ствола, легочных и сегментарных артерий и их ветвей.

Факторами риска развитий осложнений со стороны дыхательной системы явились наличие сопутствующих заболеваний органов дыхания, истощение или ожирение, пожилой возраст, хронический алкоголизм и курение. Самостоятельными факторами риска являлись длительное нахождение больного в условиях отделения интенсивной терапии и проведение длительной ИВЛ.

Хронические заболевания органов дыхания в 19% складывались из пневмосклероза, в 7%эмфиземы легких, в 3%-бурой индурации легких, в 2%-резко выраженного антракоза, каждое из следующих заболеваний было выявлено в 1%: рак легких, туберкулез легких и хронический бронхит.

Остро развившаяся патология дыхательной системы у данной категории больных была представлена трахеобронхитами, трахеитами, ларингитами, пневмониями, ателектазами и инфарктами легких, кровоизлияниями в ткань легких, абсцессами легких, плевритами, эмпиемами плевры, а также отеками легких и тромбоэмболиями артерий системы легочного ствола.

В 56% при аутопсии обнаружен трахеобронхит, преимущественно гнойного, гнойно-фибринозного и геморрагического характера. Клинически трахеобранхит был диагностирован в первые сутки инсульта, чаще при обширных кровоизлияниях в головной мозг, сопровождавшихся прорывом крови в его желудочки. В 11 случаях отмечались явления трахеита. Ларингит выявлен у 4 больных, пролежни гортани и трахеи-у 6 больных.

Пневмония была выявлена у 49 больных, при этом ранняя пневмония, возникшая на первой неделе инсульта, наблюдалась у 42 больных, а поздняя, возникшая на второй-шестой неделях заболевания, отмечалась у 7 больных. Очаговая пневмония диагностирована у 16 больных, двусторонняя нижнедолевая пневмония у 13, очаговая бронхопневмония-у 9 и двусторонняя бронхопневмония у 11 больных. У 22 больных пневмония сочеталась с трахеобронхитом, у 8-с отеком легких, у 4 больных отмечено сочетание пневмонии с трахеобронхитом и отеком легких. Очаговая нижнедолевая пневмония была диагностирована преимущественно в конце первой-начале второй недели, а бронхопневмония в первый день госпитализации.

Абсцессы легких выявлены в 8 случаях, плевриты в 11 случаях, эмпиема плевры- в 2 случаях, в 22-отек легких, в 12 случаях отек сочетался с пневмонией. Ателектазы, преимущественно заднее-нижних отделов легких, обнаружены в 44 случаях, инфаркты легких в 25, обусловленные тромбоэмболиями артерий системы легочного ствола, в 6 случаях инфаркты сопровождались возникновением пневмонии. Кровоизлияния в ткань легких выявлены в 19 случаях.

Тромбоэмболия артерий системы легочного ствола при аутопсии обнаруженная в 44 случаях, клинически протекала в виде молниеносной формы у 6 больных, в острой, подострой и рецидивирующей форме соответственно у 17, у 14 и у 7 больных. Тромбоэмболия способствовала развитию тяжелой сочетанной патологии дыхательной системы и значительно ухудшала прогноз исхода инсульта.

Таким образом, из 100 больных с геморрагическим инсультом бронхо-легочная патология обнаружена у 98, причем, у большинства (85 больных) выявлено сочетание 2-4 форм патологии органов дыхания.

Как причина смерти патология дыхательной системы расценена в 4 случаях, как патология, способствующая наступлению летального исхода также в 4.

В патогенезе вышеописанных форм патологии наряду с воспалительными процессами в трахее, бронхах и легочной ткани, по-видимому, играют роль также и нейрогенные влияния на дыхательную систему со стороны среднего мозга, гипоталамуса, ретикулярной формации и лимбической системы вследствие смещения и вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие и крючков парагиппокампальных извилин в отверстие намета мозжечка, а также вторичных кровоизлияний в ствол головного мозга (средний мозг, мост мозга), возникающие при отеке мозга. Определенное значение в патогенезе некоторых форм легочной патологии при геморрагическом инсульте имеют, вероятно, гемодинамические нарушения в легочной ткани. В большинстве случаев патология органов дыхания возникает и развивается в первую неделю инсульта и существенно осложняет его течение. Для профилактики осложнений со стороны дыхательной системы больным с тяжелыми формами геморрагического инсульта рекомендуется проведение ранней и адекватной антибиотикотерапии, санации трахеобронхиального дерева и профилактики тромбоэмболии артерий системы легочного ствола.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: