Радикальная простатэктомия

Особенности лечения рака простаты методом радикальной простатэктомии

Рак простаты — это злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальных клеток предстательной железы. Основным методом лечения рака простаты является хирургическое вмешательство. Операция носит название радикальной простатэктомии. Радикальную простатэктомию называют золотым стандартом.

В настоящее время, в связи со сложностями, связанными с организацией лечения в Турции, Швейцарии, Южной Корее и Индии, мы приостановили обработку заявок по этим направлениям.

Если вас интересует организация лечения в Германии, оставьте, пожалуйста, заявку, и наши специалисты свяжутся с вами в ближайшее время.

Рак простаты — это злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальных клеток предстательной железы. Основным методом лечения рака простаты является хирургическое вмешательство. Операция носит название радикальной простатэктомии.

Содержание

  1. Показания к проведению простатэктомии
  2. Виды простатэктомии
  3. Послеоперационный период
  4. Осложнения простатэктомии
  5. Как избежать негативных последствий после операции?
  6. Стоимость простатэктомии в разных странах
  7. Выбор клиники для проведения радикальной простатэктомии
  8. Как попасть на лечение за границу?

Показания к проведению простатэктомии

Радикальную простатэктомию называют золотым стандартом в лечении рака простаты. Проведение простатэктомии на ранних стадиях болезни позволяет добиться полного выздоровления. Однако хирургическое лечение показано не всем пациентам.

Условия для проведения радикальной простатэктомии:

  1. Локализованный рак предстательной железы — опухоль не выходит за пределы капсулы простаты. Иными словами, это I-II стадии рака. Однако в ряде случаев операцию проводят и при III стадии.
  2. Молодой возраст. У пожилых мужчин применяют другие методы терапии при раке предстательной железы, ведь для них хирургическое вмешательство может быть слишком опасным.
  3. Удовлетворительное общее состояние здоровья. Операция не может быть проведена в случае тяжелой сердечной и дыхательной недостаточности, нарушении свертывающей системы крови.

Виды простатэктомии

Радикальная простатэктомия — это операция, которая предполагает удаление всей предстательной железы вместе с проходящим через нее участком уретры, семенных пузырьков, а в некоторых случаях еще и регионарных лимфоузлов. В настоящее время существует несколько способов проведения простатэктомии.

Открытая простатэктомия

При открытой простатэктомии хирург делает длинный разрез на животе от пупка до лобкового симфиза. Через разрез удаляют простату вместе с частью уретры, а также семенные пузырьки. В конце операции врач соединяет пересеченную уретру с шейкой мочевого пузыря. В мочевой пузырь устанавливают временный катетер для отведения мочи.

В настоящее время открытая простатэктомия проводится все реже по причине значительной травматичности процедуры. В частности, при проведении открытой простатэктомии существует риск повреждения нервных волокон, отвечающих за мочеиспускание и эрекцию.

Лапароскопическая простатэктомия

Лапароскопическая простатэктомия является малоинвазивным хирургическим вмешательством. Врач делает несколько небольших проколов на животе. В один их разрезов помещают лапароскоп, оснащенной камерой и источником света. Изображение с лапароскопа выводится на большой экран — таким образом врач сможет контролировать ход операции. В другие разрезы помещают микрохирургические инструменты, которыми и удаляют простату.

Преимущества лапароскопической простатэктомии в сравнении с открытой операцией:

  • Меньшие объемы кровопотери;
  • Менее выраженный болевой синдром после операции;
  • Меньший риск возникновения осложнений;
  • Более быстрое восстановление.

Робот-ассистированная простатэктомия

Робот-ассистированная простатэктомия является усовершенствованной лапароскопической операцией. В этом случае операция снова-таки проводится через несколько проколов на животе. Однако все хирургические манипуляции осуществляются «руками» робота.

Врач управляет манипуляторами робота, находясь за специальным пультом. Все хирургические манипуляции осуществляются с максимальной точностью, поскольку полностью исключается фактор дрожания рук. Удаление предстательной железы проводится под визуальным контролем — изображение операционного поля выводится на монитор в многократном увеличении.

Благодаря высокой точности движений и лучшей визуализации анатомических структур малого таза риск повреждения нервов, отвечающих за эрекцию и мочеиспускание, сводится к минимуму.

Послеоперационный период

После операции пациента переводят в палату, где он остается на несколько дней. Ему назначают лекарства с целью устранения боли и предотвращения развития воспаления. Также обеспечивают уход за послеоперационной раной, который включает обработку раны антисептиками и регулярную замену повязок.

Мочевой катетер убирают спустя 1-2 недели. После удаления катетера пациент может ощущать некоторый дискомфорт и жжение в уретре, однако эти неприятные явления пройдут в скором времени. В течение первых недель может наблюдаться подтекание мочи, поэтому возникает необходимость в ношении урологических прокладок.

После выписки из стационара пациенту следует соблюдать такие рекомендации:

  • Воздержаться от поднятия тяжестей;
  • Воздержаться от активных занятий спортом;
  • Соблюдать диету и питьевой режим;
  • Выполнять упражнения для укрепления мышц таза, что поможет восстановить контроль над мочеиспусканием и эрекцией;
  • С определенной периодичностью проходить диагностику и контрольные осмотры у онкоуролога.

В большинстве случаев пациенты могут вернуться на работу спустя 2-4 недели после операции. Однако если работа предполагает значительные физические нагрузки, может потребоваться больше времени на восстановление.

Осложнения простатэктомии

Любое хирургическое вмешательство сопряжено с некоторыми рисками. И в этом плане радикальная простатэктомия не является исключением.

Возможные негативные последствия после радикальной простатэктомии:

  • Недержание мочи;
  • Эректильная дисфункция;
  • Стриктура (рубцовое сужение) мочеиспускательного канала;
  • Лимфедема (скопление лимфы в ногах или области половых органов).

Как избежать негативных последствий после операции?

Исход операции во многом зависит от мастерства хирурга и выбранной методики простатэктомии. Так, хирурги ведущих зарубежных клиник проводят радикальную простатэктомию преимущественно малоинвазивным способом — с помощью лапароскопа или робота Да Винчи. Проведение таких малоинвазивных операций позволяет в итоге достичь отличного терапевтического результата при низком риске возникновения осложнений.

Лучшие показатели в лечении рака простаты стабильно демонстрирует Германия. Одним из ведущих медицинских центров Германии является Университетская клиника Тюбинегена. Эта немецкая клиника входит в пятерку лучших медицинских учреждений страны согласно рейтингу авторитетного журнала Focus. В 2009 году на базе клиники открыли сертифицированный Центр по лечению рака предстательной железы. В Университетской клинике Тюбинегена есть все необходимое для эффективной борьбы с раком простаты: опытные хирурги, современное оборудование, передовые методы лечения.

Пройти радикальную простатэктомию при раке предстательной железы можно в Клинике Гелиос Крефельд. В зависимости от клинической ситуации, Отделение взрослой и детской урологии под руководством профессора, доктора медицинских наук Мартина Фридриха проводит классические открытые и роботизированные нервосохраняющие вмешательства. Открытая радикальная простатэктомия – «золотой стандарт» лечения локализованного или местно-распространенного рака предстательной железы, позволяющий достичь стойкой и продолжительной ремиссии. Роботизированная простатэктомия дополняет преимущества радикальной операции меньшей кровопотерей, меньшей травматичностью для пациента и лучшим контролем над мочеиспусканием и эрекцией в послеоперационном периоде. При необходимости специалисты отделения сочетают хирургическое лечение с системной химиотерапией и применением гормональных препаратов. Также на базе отделения проводятся профильные клинические исследования новых лекарственных средств и методик лечения, в которых могут принять участие соответствующие критериям включения в исследование пациенты.

Читайте также:
Маска с витамином В1 для волос: показания, применение

Рак простаты лечат на высоком уровне в Израиле. Израильские онкоурологи в борьбе с этим заболеванием успешно применяют хирургические и консервативные методы лечения. В настоящее время все более популярным становится лечение в Турции. Пациентов привлекает возможность получения качественной медицинской помощи по доступным ценам.

Стоимость простатэктомии в разных странах

Страна Средняя стоимость
Германия 20 500 евро
Израиль 23 890 евро
Турция 16 200 евро

Выбор клиники для проведения радикальной простатэктомии

Лидерами в сфере лечения онкологии предстательной железы являются страны центральной и западной Европы, в частности – Германия. При выборе медицинского учреждения необходимо учитывать его специализацию (например, клиника может специализироваться на системной терапии рака простаты, а не на хирургическом лечении), уровень квалификации врачей, доступность оборудования для проведения минимально инвазивных вмешательств, качество послеоперационного ухода и реабилитации, а также другие факторы.

При проведении радикальной простатэктомии в клиниках Германии наиболее высокие показатели успешности лечения демонстрируют такие клиники:

  1. Клиника Гелиос Берлин-Бух, Отделение урологии. Стоимость радикальной простатэктомии – от 17 700 евро.
  2. Университетская клиника Мюнхенского университета им. Людвига-Максимилиана, Отделение взрослой и детской урологии. Стоимость процедуры – от 19 900 евро.
  3. Университетская клиника Шарите, Берлин, Отделение взрослой и детской урологии. Стоимость процедуры – от 26 600 евро.

Как правило, в крупных университетских клиниках дети и взрослые проходят лечение в условиях одного отделения. Это еще раз подтверждает высокую квалификацию оперирующих урологов и онкологов, учитывающих в своей работе особенности операций у пациентов разных возрастных категорий.

Как попасть на лечение за границу?

Зарубежные клиники принимают на лечение не только местных жителей, но и иностранных пациентов. Однако процесс организации лечения за границей требует определенных знаний. И человеку, не имеющему подобного опыта, лучше делегировать эту задачу агентству медицинского туризма.

Booking Health является сертифицированным оператором медицинского туризма. Компания напрямую сотрудничает с ведущими зарубежными клиниками и сможет организовать лечение в одной из них.

Кроме того, Booking Health предоставляет такие услуги:

  • Помощь в выборе наиболее компетентной клиники;
  • Ведение коммуникации с клиникой;
  • Перевод медицинских документов;
  • Оформление медицинской страховки;
  • Бронирование авиабилетов и отеля, организация трансфера из аэропорта, предоставление услуг переводчика.

Чтобы пройти лечение за границей — оставьте заявку на нашем сайте. Медицинский координатор свяжется с вами в течение ближайших нескольких часов.

Выбирайте лечение за рубежом и Вы, несомненно, получите отличный результат!

Статья составлена под редакцией экспертов в области медицины, врачей-специалистов Доктор Валерия Кружилина , Доктор Надежда Иванисова. Для лечения состояний, о которых идет речь в статье, необходимо обратиться к врачу; информация в статье не предназначена для самолечения!

Радикальная простатэктомия

Главная цель выполнения операции при раке предстательной железы — полное излечение пациента, поэтому назначается оперативное лечение преимущественно больным с локализованным, местнораспространенным без признаков отдалённых метастазов раком предстательной железы.

Радикальная простатэктомия включает в себя удаление предстательной железы с ее капсулой, семенными пузырьками и участком мочеиспускательного канала с последующим восстановлением связи уретры и мочевого пузыря. В ходе выполнения данной операции также могут быть удалены тазовые лимфоузлы — сообразно количеству удаляемых групп лимфоузлов выделяют ограниченную, стандартную и расширенную тазовые лимфодиссекции. Расширенное удаление лимфоузлов показано в случае, если риск их метастатического поражения составляет более 5%. Таким образом, лимфаденэктомия является не только лечебной, но и диагностической процедурой, так как позволят при плановом гистологическом исследовании достоверно оценить поражение лимфоузлов и назначить адекватное послеоперационное лечение.

  • Показания к радикальной простатэктомии
  • Пред- и послеоперационная терапия
  • Диагностика перед операцией
  • Виды радикальной простатэктомии
  • Возможные осложнения
  • Реабилитационный период
  • Возможные негативные последствия операции и пути их преодоления
  • Прогноз

Показания к радикальной простатэктомии

Радикальная простатэктомия показана, согласно рекомендации Ассоциации онкологов России, для лечения рака предстательной железы у больных с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет. В последнее время показания к выполнению данной операции существенно расширились: радикальная простатэктомия выполняется и у пациентов с высоким риском прогрессии заболевания. К ним относятся пациенты:

  • с местнораспространенными формами РПЖ,
  • высоким (> 20 нг/мл) предоперационным уровнем ПСА,
  • низкой степенью дифференцировки опухоли.

Традиционно радикальная простатэктомия выполняется при N0 стадии, то есть когда по данным предоперационного обследования регионарные лимфатические узлы не поражены. Однако при ограниченном количестве пораженных лимфоузлов (стадия N1) также допускается выполнение радикальной простатэктомии с лимфодиссекцией, хотя на данный момент такой подход и не является стандартом лечения.

При низком риске прогрессирования возможно проведение щадящего варианта радикальной простатэктомии — нервосберегающий. Такой тип операции может быть рекомендован пациентам с сохраненной эректильной функцией при отсутствии прорастания опухоли за пределы капсулы предстательной железы. Для принятия решения о возможности нервосберегающей простатэктомии требуется не только оценка всех возможных рисков, в первую очередь локального рецидива, но и оценка состояния сосудисто-нервных пучков по данным МРТ.

Кроме того, радикальная простатэктомия может проводиться и в случае развития рецидива заболевания после дистанционной лучевой терапии; в таком случае она называется спасительной. В данной ситуации выполнение операции представляет собой большие трудности по причине изменения окружающих тканей (вплоть до фиброза), как побочного эффекта проведенной лучевой терапии, поэтому отбор пациентов для проведения спасительной простатэктомии довольно строгий.

Пациенты должны отвечать следующим критериям:

  • не выраженная сопутствующая патология,
  • ожидаемая продолжительность жизни не менее 10 лет,
  • уровень ПСА до операции менее 10 нг/мл,
  • отсутствие отдаленных метастазов,
  • изначальная стадия T1-T2.

Пред- и послеоперационная терапия

Проведение гормонотерапии до выполнения радикальной простатэктомии считается нецелесообразным, так как не оказывает никакого влияния на итоговый результат лечения. Напротив, при местнораспространенном процессе (T3-T4 стадии) показана послеоперационная гормонотерапия — приём препаратов группы агонистов ЛГРГ. Кроме того, отдельные клинические ситуации требуют назначения в послеоперационном периоде и лучевой терапии. Согласно рекомендациям NCCN, лучевая терапия назначается пациентам с ожидаемой продолжительностью жизни более 20 лет или же при выявленных метастазах в регионарных лимфатических узлах.

Диагностика перед операцией

Перед выполнением радикальной простатэктомии пациент должен быть тщательно обследован — требуется как общее инструментальное и лабораторное обследование с целью оценки функционального статуса, так и специфическое, направленное на оценку первичной опухоли и исключение отдалённого метастазирования, в том числе:

  • определение уровня ПСА;
  • биопсия первичной опухоли;
  • ТРУЗИ;
  • МРТ органов таза;
  • исследование органов грудной и брюшной полости, сцинтиграфия скелета для исключения отдаленных метастазов;
  • возможно выполнение ПЭТ-КТ с ПСМА.

Виды радикальной простатэктомии

Для выполнения радикальной простатэктомии применяются следующие доступы:

  • позадилонный, при котором разрез выполняется над лобковой костью до пупка по срединной линии живота. Стандартный доступ требует разреза длиной 12-15 см, но с совершенствованием хирургических методик возможно выполнение полноценной операции и через меньший по размеру доступ, длиной 5-7 см. Через единый доступ удаляется и сама предстательная железа с семенными пузырьками, и лимфатические узлы.
  • промежностный, при которой разрез производится со стороны промежности, на расстоянии 1,5-2 см от ануса между седалищных бугров. Этот доступ оптимален для проведения операции у тучных пациентов или у больных со значительным спаечным процессом в брюшной полости вследствие проведенных ранее операций. Ряд авторов указывает, что данный доступ обеспечивает лучшую визуализацию сосудисто-нервных пучков и тем самым позволяет выполнить нервосберегающую операцию. Однако такой доступ не даёт возможность выполнения лимфаденэктомии, в связи с чем для удаления лимфатических узлов потребуется отдельная процедура.
  • лапароскопический. Является наиболее щадящим — выполняется 5-6 небольших разрезов, через которые в полость малого таза вводятся инструменты, а через наибольший удаляется предстательная железа и жировая клетчатка с лимфатическими узлами. Не уступая по объёму удаляемых тканей позадилонной радикальной простатэктомии, лапароскопический доступ является менее травматичным, а восстановление после операции — менее продолжительным.

На данный момент невозможно выбрать наиболее предпочтительный метод — у каждого из указанных выше есть свои преимущества и недостатки, свои наиболее часто встречаемые осложнения. При этом крупное исследование показало, что наблюдение длительностью 24 месяца не выявило существенных различий в функциональных результатах в зависимости от хирургического доступа. Наибольшее влияние как на функциональные, так и на онкологические результаты оказал опыт хирурга. Таким образом, решение о выборе доступа принимают в индивидуальном порядке.

Возможные осложнения

Безусловно, как и любое оперативное вмешательство, радикальная простатэктомия несёт в себе риски развития осложнений, как связанных с объёмом вмешательства, так и неспецифические, возможные для любого хирургического вмешательства. К специфическим осложнениям относятся стриктура шейки мочевого пузыря, нарушение удержания мочи или её задержка, а также эректильная дисфункция в случае, если не была выполнена нервосберегающая радикальная простатэктомия. К неспецифическим осложнениям относятся несостоятельность анастомоза, инфекционные осложнения, повреждение органа, кишечная непроходимость, тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Если простатэктомия была дополнена удалением тазовых лимфатических узлов, то также возможно осложнение в виде образования лимфокист. В настоящее время частота послеоперационных осложнений невысока благодаря совершенствованию хирургических техник и грамотной профилактике.

Реабилитационный период

Так как радикальная простатэктомия — технически сложная операция, во время которой удаляется значительный объём тканей, период восстановления может быть достаточно длительным. Согласно рекомендациям Ассоциации онкологов России, реабилитационные мероприятия следует начинать ещё до выполнения операции. Пререабилитация включает, в первую очередь, психологическую поддержку — для абсолютного большинства больных онкологическим заболеванием стресс вызывает и сам диагноз, и предстоящее, возможно, длительное и тяжело переносимое, лечение. Кроме того, рекомендуется ЛФК, адекватная нутритивная поддержка.

Первый этап реабилитации начинается сразу же после выполнения радикальной простатэктомии и включает в себя:

  • адекватное обезболивание,
  • ношение компрессионного трикотажа для профилактики тромбоза вен,
  • ограничение физических нагрузок,
  • сопроводительную терапию,
  • уход за послеоперационной раной.

Рекомендуется проведение тактики fast track rehabilitation («быстрый путь») и программы ERAS (early rehabilitation after surgery — ранняя реабилитация после операции), которые включают в себя комплексное обезболивание, раннее энтеральное питание, отказ от рутинного применения зондов и дренажей, раннюю активизацию и вертикализацию пациентов уже с 1–2 суток после операции. Особенно актуален такой подход для пациентов после лапароскопической простатэктомии. Такой подход не увеличивает частоту послеоперационных осложнений, но значительно сокращает длительность госпитализации.

Последующие этапы реабилитации включают в себя ЛФК, постепенное возвращение к физическим нагрузкам, применение медицинского массажа и акупунктуры.

Возможные негативные последствия операции и пути их преодоления

Хотелось бы отдельно остановиться на негативных эффектах, связанных непосредственно с вмешательством в органы мочеполовой системы.

Во время операции пациенту устанавливается мочевой катетер. Хотя его наличие может причинить дискомфорт, это необходимая мера, направленная в первую очередь на заживление внутренних разрезов, исключение натуживания при попытках мочеиспускания, что может привести к расхождению швов, и профилактика развития стриктур.

Так как катетер является для организма инородным телом, могут возникнуть ложные позывы к мочеиспусканию или спазмы, и могут помочь спазмолитические препараты. По катетеру может выделяться небольшое количество крови или её сгустков — это нормально, так как внутренние швы заживают дольше наружных.

Как правило катетеры удаляют на 6-8 день после лапароскопической операции, а в случае, если была выполнена радикальная позадилонная простатэктомия — на 9-14 день. В отдельных ситуациях сроки удаления катетера могут быть увеличены, но это не означает увеличения длительности госпитализации — при хорошем самочувствии и функциональном состоянии пациент может быть выписан раньше, а катетер будет удалён в амбулаторных условиях при контрольном визите к хирургу.

Как в условиях стационара, так и дома от пациента требуется соблюдение гигиены и несложных правил ухода за катетером. Следует помнить, что после удаления катетера могут развиться субъективно неприятные последствия, такие, как учащённое мочеиспускание, подтекание и недержание мочи, затруднение мочеиспускания. Эти явления носят временный характер и самостоятельно разрешаются полностью или частично в течение 3-5 дней. Если же этого не происходит или нежелательные явления нарастают, необходимо обратиться к хирургу.

Недержание мочи может сохраняться в течение достаточно долгого времени после выполнения операции; это зависит от объёма и методики выполнения операции, исходного состояния тканей, индивидуальных анатомических особенностей, в том числе объёма удалённой предстательной железы. Постепенно удержание мочи восстановится. Для сокращения сроков восстановления следует выполнять упражнения для тренировки мышц тазового дна (упражнения Кегеля), придерживаться диеты, подразумевающей отказ от содержащих кофеин продуктов и напитков, увеличить водную нагрузку до 2-х литров в день. Для собственного спокойствия можно в период восстановления использовать специальные урологические прокладки или мочеприёмники.

Вопрос, очевидно волнующий всех мужчин, — сохранение эректильной функции. К сожалению, при пересечении в ходе операции сосудисто-нервных пучков восстановление её практически невозможно. Если же была выполнена нервосберегающая простатэктомия, то процент восстановления эректильной функции достаточно высок как после выполнения лапароскопической радикальной простатэктомии, так и при лапаротомической операции. Таким образом, очень важно обсудить с хирургом ещё на предоперационном этапе возможность сохранения сосудисто-нервных пучков в ходе операции и оптимальный доступ, дающий такую возможность. Прогноз в большей степени зависит от возраста и дооперационного уровня сексуальной активности. Период восстановления составляет в среднем год, в отдельных ситуациях может составить и два года. Следует проконсультироваться с врачом о возможности применения лекарственных препаратов.

Прогноз

Так как радикальная простатэктомия показана в первую очередь больным ранними стадиями рака предстательной железы и без значимых факторов риска, прогноз, как правило, благоприятный. В рамках динамического наблюдения требуется сдавать анализ на уровень общего ПСА со следующей периодичностью: раз в три месяца — первые три года, далее раз в полгода в течение двух лет и ежегодно спустя 5 лет после операции. Важно отслеживать не только фактический уровень ПСА (он должен составлять менее 0,2 нг/мл), но и его динамику, поэтому так важна регулярность сдачи этого анализа. Других дополнительных исследований рутинно не требуется, но они могут быть назначены при возникновении у пациента жалоб.

Радикальная простатэктомия может быть не единственным требуемым методом лечения, а частью комбинированного лечения. Обязательно обратитесь к онкологу после получения результатов послеоперационного гистологического исследования на предмет необходимости и тактики послеоперационного лечения, не пренебрегайте контрольными посещениями врача и обследованиями. Опытные специалисты «Евроонко» будут рады вам помочь на всех этапах вашего лечения и по его завершению.

Лечение рака предстательной железы. Радикальная простатэктомия.

Хирургическое лечение рака предстательной железы проводится в объеме радикальной простатэктомии, которая заключается в удалении предстательной железы единым блоком с семенными пузырьками и окружающей парапростатической клетчаткой, чтобы гарантировать отрицательный хирургический край.

Как правило, эта операция сопровождается двусторонней тазовой лимфаденэктомией. Для пациентов с локализованным раком предстательной железы и ожидаемой продолжительностью жизни не менее 10 лет целью радикальной простатэктомии является устранение злокачественного процесса с сохранением функции удержания мочи и, по возможности, потенции.

Для проведения радикальной простатэктомии не существует возрастных ограничений, и пациенту не может быть отказано в операции только на основании его преклонного возраста. При этом, увеличение числа сопутствующих заболеваний существенно повышает риск смерти от причин, не связанных с раком предстательной железы. При консультации пациента на предмет операции первостепенной является оценка прогноза продолжительности жизни.

Впервые радикальную простатэктомию выполнил в начале 20 века Young перинеальным доступом, а Memmelaar и Millin впервые провели позадилонную простатэктомию. В 1982 г. Walsh и Donker описали анатомию дорсального венозного комплекса и сосудисто-нервного пучка. Это помогло значительно уменьшить потери крови и увеличить частоту сохранения функции удержания мочи и потенции.

Согласно результатам проспективного рандомизированного исследования в настоящее время радикальная простатэктомия является единственным методом лечения локализованного рака предстательной железы, который продемонстрировал преимущества в выживаемости по сравнению с консервативным лечением. Хирургический опыт снижает частоту возникновения осложнений радикальной простатэктомии и увеличивает частоту излечения от рака.

Радикальное хирургическое удаление является оптимальным методом лечения для пациентов с локализованным раком предстательной железы, отобранных по строгим показаниям. При проведении операции опытным хирургом дальнейшее качество жизни пациента будет достаточно хорошим.

Более низкая частота положительного хирургического края у хирургов, выполнивших большое количество операций, свидетельствует о том, что опыт и повышенное внимание к хирургическим деталям с учетом конкретного варианта рака снижает частоту положительного края и улучшает результаты лечения рака при радикальной простатэктомии.

Радикальная позадилонная простатэктомия и перинеальная простатэктомия выполняются с помощью открытого разреза, тогда как недавно были разработаны более современные, минимально инвазивные методы лапароскопической и роботассистированной или роботизированной радикальной простатэктомии.

Позадилонный способ применяется чаще, чем перинеальный, поскольку при первом способе возможно одновременно оценить состояние тазовых лимфатических узлов. По некоторым данным, при перинеальной радикальной простатэктомии чаще выявляется положительный хирургический край, чем при позадилонной, однако эти выводы не подтверждаются другими исследованиями.

За последнее десятилетие несколько европейских и отечественных клинических центров накопили значительный опыт в проведении лапароскопической радикальной простатэктомии.

Роботассистированная радикальная простатэктомия является более новой технологией. В недавно опубликованном углубленном систематическом обзоре литературы сравниваются результаты открытой радикальной простатэктомии и лапароскопической/роботизированной радикальной простатэктомии. Были сделаны выводы, что лапароскопическая простатэктомия и роботассистированная радикальная простатэктомия значительно сокращают потерю крови и объем переливаемой крови, однако полученных данных недостаточно для выделения хирургического метода с наиболее эффективными функциональными и онкологическими результатами.

По результатам исследования, необходимость в спасительной терапии (с применением дистанционной лучевой терапии или антиандрогенной терапии) в течение месяцев после лапароскопической радикальной простатэктомии и роботизированной радикальной простатэктомии была существенно выше, чем после “открытой” радикальной простатэктомии.

В более позднем исследовании у пациентов после лапароскопической или роботизированной радикальной простатэктомии, по сравнению с “открытой” радикальной простатэктомией наблюдались:

• более короткие сроки стационарного лечения;

• меньшее количество респираторных и других хирургических осложнений и стриктур;

• одинаковая частота применение дополнительных специальных методов лечения (лучевой и лекарственной терапии);

• большее число осложнений со стороны мочеполовой системы, недержания мочи и эректильной дисфункции.

Очевидно, что хотя роботизированная радикальная простатэктомия становится «золотым стандартом» хирургического лечения клинически локализованного рака предстательной железы вместо позадилонной радикальной простатэктомии в США и некоторых странах Европы, в настоящее время не доказано, какой вариант является более эффективным в отношении онкологических и функциональных результатов, а также экономии затрат.

Робот-ассистированная радикальная простатэктомия

5.00 (Проголосовало: 2)

  • Описание операции
  • Кому показана операция?
  • Подготовка к операции
  • Как выполняется операция?
    • Сохранение сосудисто-нервных пучков для обеспечения эрекции
    • Если сохранение сосудисто-нервных пучков невозможно
    • О сохранении потенции
  • Интра- и послеоперационный период: возможные осложнения и восстановление
    • О диете
    • О гигиене
    • О физической активности

Описание операции

Робот-ассисторованная радикальная простатэктомия выполняется под общей анестезией. В среднем операция длится в около 2-3 часов в зависимости от объема лечения: с удалением лимфатических узлов или без него, с сохранением нервных пучков, отвечающих за потенцию или без нервосбережения.

Робот-ассистированная РПЭ выполняется через 5 надрезов на передней брюшной стенке, длиной менее 1 см каждый. В дальнейшем через эти разрезы устанавливаются так называемые троакары, или порты, к которым присоединяют «руки» робота, которыми управляет хирург. Затем в брюшную полость нагнетается углекислый газ для создания рабочего пространства. По завершении операции он удаляется из брюшной полости. Для рассечения и ушивания тканей, коагуляции («заваривания» с помощью энергии) сосудов хирург использует специальные роботические инструменты с большей маневренностью и большим числом степеней свободы, чем кисть человека. Более того, стереоскопические линзы окуляров, в которые смотрит хирург на протяжении всей операции, имеют выход на 3D камеру с высочайшей разрешающей способностью, то есть врач видит максимально четкое изображение, обладающее свойствами трехмерной картинки.

Ассистент хирурга обычно находится рядом с операционным столом и через специально отведенный для него порт помогает хирургу различными инструментами, в основном – аспиратором («отсос»), собирая излившуюся кровь для лучшей видимости или отодвигая им органы и ткани, которые могут находиться в поле видимости и работы хирурга. Один из членов операционной бригады подкатывает систему Da Vinci с «руками» робота с операционному столу, где лежит пациент, и «руки» присоединяются к ранее установленным портам. Затем через эти порты ассистент заводит инструменты для работы. Хирург же при этом находится на некотором расстоянии от операционного стола, – за так называемой консолью. Именно сидя за консолью, хирург смотрит в окуляры и «управляет» роботом.

Кому показана операция?

Роботическая простатэктомия показана пациентам с клинически локализованным раком простаты, и в некоторых ситуациях, когда заболевание выходит за пределы органа. Большинству пациентов, которые являются хорошими кандидатами на открытую радикальную простатэктомию, возможно выполнение робот-ассистированного пособия. На сегодняшний день в большинстве центров предпочтение отдается робот-ассистированным операциям, которые обладают рядом преимуществ: более приемлемый косметический эффект, меньшая кровопотеря, менее длительная госпитализация, быстрый восстановительный период, менее выраженный болевой синдром.

Подготовка к операции

Предоперационная подготовка обычно включает:

  • общий анализ крови,
  • общий анализ мочи с посевом,
  • биохимический анализ крови,
  • коагулограмму,
  • крови на инфекции,
  • результаты биопсии простаты с пересмотром стеклопрепаратов,
  • данные МРТ органов малого таза с контратированием,
  • ЭКГ,
  • рентгенографию легких,
  • консультацию терапевта, который может несколько расширить данный перечень обследования в зависимости от того, имеется ли у пациента сопутствующая патология.

Госпитализация в клинику происходит за день до операции, когда лечащий врач представит Вас анестезиологу, который будет обеспечивать анестезиологическую поддержку в ходе операции. Непосредственно перед операцией необходимо сбрить волосы от межсосковой линии до уровня верхней трети бедра, включая паховую область. Примерно за 6 часов до операции следует воздержаться от приема твердой пищи. Также непосредственно накануне операции медсестра выполнит очистительную клизмы. Необходимо иметь при себе и надеть в день операции (рано утром, не вставая) предоперационные компрессионные чулки.

Как выполняется операция?

Схематическое изображение показывает взаиморасположение и взаимоотношение между мочевым пузырем, простатой, сосудисто-нервными пучками (СНП), прямой кишкой и семявыносящими протоками с семенными пузырьками. Ход операции предполагает отделение простаты с проходящей в толще нее простатической частью уретры от мочевого пузыря и той части уретры, которая является продолжением в малом тазу так называемой «пенильной» уретры, то есть уретры в составе полового члена.

Сохранение сосудисто-нервных пучков для обеспечения эрекции

Если планируется сохранить сосудисто-нервные пучки для обеспечения эрекции и более быстрого удержания мочи (в ситуации, когда это не противоречит онкологической состоятельности операции), роботическая система позволяет сделать это наиболее деликатно и точно. Для выполнения данной задачи опытный хирург прибегает к ряду приемов. К примеру, отделение СНП от боковых поверхностей простаты хирург выполняет «холодным» путем, то есть без использования какого-либо вида энергии, чтобы избежать термического повреждения чувствительных к такому виду воздействия нервных волокон. Кроме того, маневренность 3D камеры, угол наклона и расстояние до объекта, которые контролирует хирург с консоли, позволяет ему «заглянуть» в слой между боковой поверхностью простаты и выделяемым СНП, а не просить ассистента «отодвинуть» нервный пучок в бок, что может привести к теперь уже механическому повреждению, надрыву СНП, который при даже правильно выполненной диссекции (отделении от смежных тканей) не будет адекватно передавать нервный импульс. Все эти приемы позволяют надеяться на ранее и наиболее полное восстановления «мужской функции» в послеоперационном периоде.

Если сохранение сосудисто-нервных пучков невозможно

В той ситуации, когда в соответствии с онкологическими рисками сохранение сосудисто-нервных пучков невозможно и пациенту показано удаление регионарных лимфатических узлов, роботическая система позволяет хирургу удалить клетчатку (жировая ткань) с содержащимися в ней лимфоузлами единым блоком. Как только простата удалена, она, вместе с лимфатическими узлами (если ход операции предполагал их удаление), помещается в специальный контейнер, который в дальнейшем будет извлечен из брюшной полости через один из продленных разрезов на передней брюшной стенке. При этом оставшаяся культя уретры подшивается к шейке мочевого пузыря. Данный этап выполняется «на катетере», то есть на заведенном в мочевой пузырь через уретру катетере, – трубке, которая имеет на своем внутреннем конце баллон, который при наполнении его жидкостью позволяет ему не выпасть из мочевого пузыря. Катетер с одной стороны служит своеобразной шиной, каркасом вокруг которой создается новое соединение мочевого пузыря и уретры, а с другой – обеспечивает постоянный отток мочи из мочевого пузыря, что препятствует расправлению его стенок при наполнении и созданию давления на вновь созданное соустье.

Здесь стоит особо преимущество выполнения пузырно-уретрального анастомоза (сшивания культи уретры с шейкой мочевого пузыря) с использованием системы Da Vinci. Действительно, она позволяет наиболее точно сопоставить слизистую культи уретры со слизистой шейки мочевого пузыря, поскольку сопоставление «одноименных» тканей (мышцы с мышцей, слизистой со слизистой) является залогом «правильного заживания» последних. Обычно уретральный катетер находится в мочевом пузыре от 3-4 до 7 дней. По завершении операции через одно из отверстий на передней брюшной стенке заводится еще одна трубка – страховой дренаж, который если и устанавливается, то обычно не более чем на 1 день и, как следует из названия, является своеобразной «страховкой» на случай возникновения такого осложнения, как кровотечение, так как если оно состоится, изливаться кровь будет в том числе по страховому дренажу.

На самом последнем этапе производится удаление троакаров и ушивание разрезов на передней брюшной стенке. Хотя сразу после удаления уретрального катетера большинство мужчин испытывает элементы стрессового недержания мочи – подтекание последней при длительной ходьбе, перемене положения тела, особенно при вставании с постели – в большинстве случаев эти явления стихают к 3-6 месяцу после операции. В некоторых случаях сроки восстановление удержания могут исчисляться неделями, в других же – месяцами. Большое значение для восстановления именно раннего удержания имеет факт сохранения СНП, хотя, к сожалению, это бывает не всегда выполнимо, если у пациента имеются высокие онкологические риски, которые определяются индивидуально в каждом конкретном случае.

О сохранении потенции

Что касается восстановления потенции после операции, здесь оценку эффективности сохранения СНП провести несколько труднее, так как на возникновение эрекции влияют такие факторы, как возраст пациента, сохранность и качество эрекции на предоперационном этапе, процент сохраненных СНП (с одной стороны, с двух сторон, интерфасциальная диссекция, интрафасциальная диссекция, – последние две техники также во многом определяются онкологическими принципами), наличие в анамнезе сахарного диабета, артериальной гипертензии, избыточной массы тела, повышенной концентрации «плохого» холестерина крови, курения и т.д.

По данным некоторых авторов, у пациентов с исходно сохранной потенцией, билатеральным (с обеих сторон) интрафасциальным сохранением СНТ половой контакт с использованием дополнительной медикаментозной поддержки или без нее наблюдается у 50%, 73% и 88% пациентов через 3, 6 и 12 месяцев соответственно.

Интра- и послеоперационный период: возможные осложнения и восстановление

Как и в ходе любой «большой» операции, при робот-ассистированной возможны, хоть и нечасты, некоторые осложнения. Потенциальные риски минимальны, но все же существуют.

Кровотечение: кровопотеря при робот-ассистированной простатэктомии редко превышает 100 мл, необходимость в переливании крови при более значимой кровопотере составляет менее 2%.

Инфекция: при внутривенном введении антибиотиков риск инфекционных осложнений крайне мал, однако, если в послеоперационном периоде Вы обнаружите у себя признаки развивающейся инфекции (лихорадка, покраснение кожных покровов вокруг послеоперационных ран, учащенное болезненное мочеиспускание), немедленно сообщите об этом лечащему врачу.

Послеоперационная грыжа: благодаря тому, что размеры разрезов на передней брюшной стенке невелики, риск образования послеоперационных грыж в месте этих отверстий стремится к нулю. Кроме того, больший из разрезов (через него удаляют простату) тщательно ушивается. Однако, в литературе встречаются описания послеоперационных грыж даже в области 8 мм роботических портов при выраженной слабости соединительной ткани.

Травма смежных органов и тканей: поскольку роботическая операция выполняется в условиях улучшенной визуализации, данное осложнение встречается редко. Тем не менее, толстая, тонкая кишка, мочевой пузырь, уретра, магистральные кровеносные сосуды находятся в интимной близости с областью оперативного вмешательства, которое вдобавок ко всему выполняется в «тесном» пространстве – малом тазу. Последствием укладки пациента на операционном столе даже с использованием специально предусмотренных «подушек» в местах давления могут быть болезненные ощущения в мышцах плечевого пояса и нижних конечностей. В подавляющем большинстве случаев данные неприятные ощущения купируются самостоятельно с течением времени.

Конверсия роботической операции в лапароскопическую или открытую: данный вариант течения интраоперационного периода представляет собой переход в другой вид оперативного доступа по причине возникших осложнений. Конверсия в открытую операцию означает, что послеоперационная рана будет больше, чем при любом другом способе доступа к полости малого таза. Конверсия выполняется менее чем в 1% ситуаций.

Инконтиненция: представляет собой неудержание мочи после удаления уретрального катетера. Как уже было отмечено ранее, данный вариант течения послеоперационного периода является нормальным, наблюдается у большинства пациентов и купируется по прошествии времени. Полезными для восстановления удержания могут быть упражнения Кегеля, выполнять которые следует по прошествии нескольких месяцев после операции, не ранее.

Эректильная дисфункция: это ни что иное, как снижение качества эрекции в послеоперационном периоде, – напрямую зависит от того, выполнялась ли нервосберегающая техника. Как было отмечено ранее, восстановление эрекции – процесс, зависящий от множества факторов. Лечащий врач подробно разъяснит, как можно проводить «реабилитацию» половой функции в послеоперационном периоде, начиная от медикаментозной терапии, заканчивая использованием вакуум-девайсов, интракавернозных инъекций (введение лекарства в половой член). Данные способы лечения направлены на поддержание притока крови к половому члену, пока происходит восстановления эректильной функции.

Несостоятельность пузырно-уретрального анастомоза: перед удалением катетера проводится исследование под названием ретроградная цистография, суть которого сводится к тому, что в мочевой пузырь вводится рентгенконтрастный препарат, который при условии того, что анастомоз зажил, «окрасит» в рентгеновском «свете» только мочевой пузырь. Если же анастомоз не зажил, как следует, то контрастное вещество может попасть в ткани, смежные с мочевым пузырем, что также будет видно на рентгеновском снимке. В подобной ситуации катетер не удаляется, а нахождение его в мочевом пузыре продлевается на 1-2 неделю (в зависимости от степени «затека»).

О диете

Что касается питания, то сразу после операции (обычно в течение 2-3 дней) не рекомендуется принимать пищу, которая способствует газообразованию и препятствует скорейшему опорожнению кишечника от каловых масс. Очевидно, что к данным продуктам относится хлеб (особенно черный), свежие фрукты, овощи, бобовые (фасоль, горох, чечевица), рис.

Для тех пациентов, которые плохо переносят молочный белок, следует воздержаться от употребления молочной продукции. С появлением регулярного стула в большинстве случаев пациент возвращается к питанию здорового человека.

Нередко в послеоперационном периоде могут наблюдаться вздутие живота и запор как последствия наркоза. В подобных ситуациях возможно назначение мягких слабительных средств как для применения внутрь, так и в задний проход. В целом, употребление чайной ложки нерафинированного подсолнечного и оливкового масла помогает бороться с запорами.

Мы давно отказались от применения наркотических обезболивающих средств по причине возникновения запора как побочного эффекта от их применения. В настоящее время для адекватного курирования болевого синдрома имеются препараты других групп (наиболее часто, НПВС).

О гигиене

Принимать душ можно сразу по выписке из стационара. Сразу после гигиенической процедуры с детским мылом (не следует особенно усердно тереть послеоперационные раны) рекомендуется вытереть кожу насухо чистым полотенцем и обработать раны водным раствором антисептика (йодпирон, хлоргексидин).

Если Вы не собираетесь на работу, то раны можно не заклеивать пластырем. В течение 4-6 недель после операции следует избегать мытья в ванной, поскольку раскисание кожи в области послеоперационной раны чревато развитием раневой инфекции.

О физической активности

В отношении физической активности необходимо сказать, что умеренные нагрузки являются хорошей профилактикой запора, воспаления легких и тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Приветствуются прогулки по ровной поверхности до 6 раз в день (около 4 км). Как только пропадает необходимость использовать обезболивающие препараты, и Вы чувствуете достаточную силу в руках и ногах, можно вернуться к вождению автомобиля.

Первые несколько месяцев разумно воздержаться от подъема тяжестей (более 5 кг). Некоторое время после операции может наблюдаться некоторая слабость и сонливость, которые обычно купируются самостоятельно.

Для предотвращения легочных осложнений, в том числе пневмонии, следует по меньшей мере больше ходить и меньше находиться в горизонтальном положении. Данный простой и доступный способ профилактики является одновременно хорошим способом борьбы с вялой моторикой кишечника и запором как ее проявлением. Что касается профилактики воспаления легких, то здесь немаловажную роль играет дыхательная гимнастика (упражнения на спигометре, надувание шаров и т.д.), основанная на глубоком вдохе и таком же глубоком выдохе (обязательно выполняется в присутствии медперсонала для профилактики головокружения и потери сознания).

Как только доктор получит результаты гистологического исследования удаленной простаты и/или регионарных лимфатических узлов, он обязательно свяжется с Вами и пригласит на консультацию для обсуждения вариантов дальнейшего наблюдения и/или тактики лечения.

Радикальная простатэктомия

  • Описание
  • Стоимость

Радикальная простатэктомия относится к золотому стандарту лечения рака простаты. Принцип операции заключается в полном удалении опухолевой ткани вместе с предстательной железой.

Что такое радикальная простатэктомия

Главная цель при выполнении операции – полное выздоровление пациента, поэтому хирургическое вмешательство предусматривает удаление пораженного органа вместе с семенными пузырьками и частью мочеиспускательного канала. При проведении хирургического лечения проводится удаление тазовых лимфатических узлов. Удаление производится в случаях, если риск образования метастазов составляет свыше 5 %.

Как правило, процедуру назначают, когда опухоль является локализованной, без признаков отдаленного метастатического поражения. Как свидетельствуют статистические данные, операция простатэктомии на ранних стадиях рака помогает пациенту излечиться от онкологического заболевания.

Показания к радикальной простатэктомии

В соответствии с рекомендациями Ассоциации онкологов РФ, операционное вмешательство выполняется в случаях, когда ожидаемая продолжительность жизни после его проведения составляет свыше 10 лет.

При низких рисках прогрессирования заболевания может использоваться нервосберегающая методика. При ее применении сохраняют сосудисто-нервные пучки, которые питают пенис и способствуют расслаблению сфинктера мочеиспускательного канала. Благодаря такому подходу можно избежать некоторых побочных эффектов после хирургического вмешательства – недержания мочи и эректильной дисфункции.

Преимущества операции

Главным достоинством хирургического вмешательства можно назвать вероятность полного выздоровления. Если процедура проводится на ранних стадиях при отсутствии метастазов и поражения лимфатических узлов, прогноз в большинстве случаев благоприятный. К другим преимуществам процедуры относятся:

Виды радикальной простатэктомии

В медицине используется несколько способов проведения операции. Радикальная простатэктомия при раке бывает открытой, лапароскопической и робот-ассистированной.

Открытая

При использовании открытой методики в зависимости от клинической картины могут использоваться следующие доступы:

Открытую методику используют редко, поскольку она отличается травматичностью и имеет продолжительный восстановительный период.

Лапароскопическая

Лапароскопический метод относится к малоинвазивным операциям, обеспечивает быстрое восстановление и отсутствие боли после удаления простаты. Процедура проводится путем выполнения нескольких проколов в области живота, через которые вводят лапароскоп с камерой. Изображения с оборудования появляются на большом экране, что позволяет врачу контролировать хирургические процессы. В другие проколы вводят хирургические инструменты, посредством которых удаляют опухоль. Преимуществами лапароскопической методики являются небольшой объем кровопотери и минимальные риски развития осложнений.

Робот-ассистированная

Робот-ассистированная операция относится к усовершенствованной лапароскопической методике. Удаление проводится аналогичным образом, но только «руками» робота. Иными словами, врач осуществляет управление манипуляторами робота, что исключает эффект «дрожания рук» и обеспечивает точность манипуляций. Вся процедура отображается на экране и позволяет визуализировать каждую анатомическую структуру. К основным плюсам робот-ассистированной методики относят низкую травматичность, быстрое восстановление и минимальную вероятность неприятных последствий.

Как подготовиться к операции?

При раке простаты радикальная простатэктомия требует предварительной подготовки. Изначально врач проводит осмотр, предоставляет необходимые консультации, а затем направляет мужчину на обследования. Диагностика предусматривает использование как лабораторных, таки инструментальных методов. Стандартный набор диагностических процедур включает в себя:

При наличии хронических заболеваний выполняются дополнительные исследования. Различные виды диагностики позволяют оценить общее состояние человека и выявить противопоказания к операции. Ограничениями могут быть тяжелые болезни сердца, сосудов, заболевания кровеносной системы, инфекции, острые воспалительные процессы в области малого таза. При необходимости пациент может быть направлен на консультацию к узким специалистам – кардиологу, андрологу, эндокринологу и др.

Как проводится операция

В среднем простатэктомия с удалением предстательной железы занимает от 1,5 до 3 часов. Процесс включает в себя следующие этапы:

На последнем этапе в мочеиспускательный канал ставят катетер, который будет обеспечивать отток мочи на период от 5–6 до 12 дней. Дополнительно трубка повышает надежность внутренних швов и позволяет врачу контролировать отделяемое из раны.

Послеоперационный период

Грамотный подход к проведению хирургического вмешательства помогает свести к минимуму осложнения и негативные последствия операции у больных. Однако лечение после радикальной простатэктомии предусматривает проведение противовоспалительной терапии. Первые сутки после хирургического вмешательства пациент пребывает в реанимационном отделении, затем переводится в общую палату.

Постепенно человек может возвращаться к привычной жизни. Первое время необходимо воздерживаться от повышенных физических нагрузок, но после заживления ран ограничения снимаются. На протяжении всего периода восстановления следует наблюдаться у доктора. Специалист может назначить диету и предоставить рекомендации по реабилитации. При появлении любых осложнений важно без промедлений обращаться за медицинской помощью.

Каждые три месяца необходимо сдавать анализ ПСА. С его помощью можно контролировать состояние пациента и отслеживать вероятность рецидива. При подозрении на образование опухоли проводятся дополнительные исследования.

Осложнения простатэктомии

Как и любая операция, процедура может стать причиной некоторых послеоперационных осложнений. К возможным последствиям простатэктомии относятся:

Осложнения от хирургического вмешательства – это куда менее серьезные проблемы, чем онкологическое заболевание. Они могут исчезать с течением времени, тогда как онкология угрожает не только здоровью, но и жизни человека.

Преимущества СОМЦ ФМБА России

Если вам необходима радикальная простатэктомия предстательной железы, Вы можете обратиться в ФГБУЗ СОМЦ ФМБА России в г. Новосибирске. Клиника работает с 1926 года и относится к числу наиболее прогрессивных медицинских центров, использующих при лечении современное оборудование и технологии. При обращении к нам пациенты могут рассчитывать на следующие преимущества:

Радикальная простатэктомия поможет улучшить качество жизни и излечиться от опасного заболевания. Опыт врачей и оборудование экспертного класса гарантируют высокое качество предоставления медицинской помощи каждому пациенту.

Радикальная простатэктомия

Радикальная простатэктомия — оперативное вмешательство, в ходе которого предстательная железа удаляется вместе с капсулой и семенными пузырьками. При онкологическом заболевании удалению подлежат регионарные лимфатические узлы в зоне малого таза. Операцию можно выполнить с помощью открытого позадилонного или промежностного доступа, а также лапароскопическим методом.

Это единственная операция, с помощью которой при грамотном определении показаний и профессиональном выполнении можно радикально избавиться от локализованного злокачественного образования. Согласно рекомендациям ассоциации урологов и онкологов радикальная простатэктомия относится к стандартным и рекомендованным методам при лечении опухолей у пациентов, если предполагаемая продолжительность жизни превышает десять лет.

В ходе хирургического вмешательства всегда решается вопрос о возможности проведения нервосберегающей операции, для этого проводится визуальная оценка вовлеченности в раковый процесс сосудисто-нервных волокон. Если злокачественные клетки останутся в районе сохраненных нервов, велик риск развития рецидива. Поэтому нервосберегающая методика возможна, если опухоль локализована и не выходит за границы предстательной железы.

Показания и противопоказания

  • Рак на начальной стадии
  • Аденома больших размеров, сопровождающаяся осложнениями (задержка мочеиспускания, гематурия, камни, дивертикулы, вторичные инфекции мочеполовых путей и др.), если другие методики неэффективны.

  • Имеющиеся серьезные сопутствующие заболевания
  • Метастазирование при злокачественных опухолях
  • Возраст пациента более 75 лет

Преимущества радикальной простатэктомии

  • Это хирургическое вмешательство — единственный метод, при котором риск развития рецидива минимален.
  • Согласно проведенным исследованиям, проведенная надлежащим образом операция обеспечивает около 95% выживаемости после 15 лет наблюдения.
  • При лапароскопии операция проводится с использованием видеоэндоскопического оборудования, благодаря чему все манипуляции выполняются под визуальным контролем. Восстановление после операции происходит быстрее, на коже живота останется лишь несколько практически незаметных следов от проколов.
  • При нервосберегающей методике сохраняются нервные пучки, контролирующие удержание мочи и возможность эрекции после восстановления, что позволяет сохранить высокое качество жизни мужчины.

Комментарий врача

Вам назначена радикальная простатэктомия, и, конечно, у вас возникло множество вопросов: можно ли обойтись без нее, насколько опасна, есть ли альтернативные способы лечения и т.п. К сожалений, среди мужчин бытует ошибочное мнение, что операция непременно приведет к осложнениям. Такие пациенты откладывают визит к специалисту, объясняя это тем, что лучше прожить несколько лет полноценной жизнью, чем быть обузой для своих близких. А между тем такое расхожее мнение весьма далеко от истины. Именно операция дает шанс не только выжить, но и сохранить высокое качество жизни после восстановления. Кстати, проведенные европейскими клиниками исследования показали, что 98% прооперированных пациентов в случае заболевания вновь остановили бы свой выбор на радикальной простатэктомии. Но отказ от полноценного лечения неминуемо приведет к печальным последствиям.
Конечно, результат операции в немалой степени зависит от опыта хирургов и оснащенности клиники. У нас в Центре работают специалисты высочайшей квалификации с огромным опытом проведения подобных операций. Риск развития осложнений или рецидивов у наших пациентов сведен к минимуму. Что касается проведения операции, то в этом случае вы можете рассчитывать на безболезненность и короткий период реабилитации. Наши пациенты выписываются, как правило, на 3-4 сутки после операции, а через четыре недели полностью восстанавливается работоспособность. Хотите узнать больше о простатэктомии? Запишитесь на прием, и мы вместе обсудим все вопросы. Кстати, существует еще один важный нюанс: любая болезнь гораздо легче поддается лечению на начальном этапе. Сегодня можно легко обнаружить патологию на ранней стадии при регулярных профилактических осмотрах. В нашей клинике вы можете пройти комплексное обследование быстро и без утомительного стояния в очередях. Ведь это так просто: один раз в год-два пройти профилактический осмотр, потратив на это минимум времени.

Почему радикальную простатэктомию лучше сделать в Швейцарской Университетской клинике?

  • Мы одними из первых начали проводить лапароскопию, ежегодно нашими специалистами выполняется около 1500 уникальных операций, каждый хирург нашей клиники проводит в год более 150 видов операций по своей основной специализации.
  • Большей части наших пациентов была проведена нервосберегающая операция, в результате которой удалось минимизировать риск импотенции, недержания мочи и другие осложнения, связанные с сохранением нервно-сосудистого пучка.
  • Используемые в ходе оперативного лечения инструменты и оборудование последнего поколения сводят к минимуму вероятность развития осложнений: как в ходе операции, так и в послеоперационный период.
  • При подготовке к простатэктомии пациент должен пройти тщательное обследование. В нашей клинике есть возможность комплексного обследования, человек потратит на диагностику минимум времени. Мы также можем обеспечить консультативный прием врачами смежных специализаций. В случае необходимости вы сможете получить профессиональную помощь проктолога, эндокринолога, флеболога, кардиолога и др.
  • В нашей клинике при иссечении тазовых лимфоузлов проводится гистологическое исследование, что положительно сказывается на эффективности лечения.
  • В послеоперационный период реабилитация в клинике проходит в соответствии с европейскими стандартами. Наши пациенты, как правило, покидают клинику на 3-4 день после оперативного лечения. Спустя 3-4 недели прооперированный возвращается к обычному образу жизни.

Часто задаваемые вопросы

Нужна ли специальная подготовка к радикальной простатэктомии?

Накануне оперативного вмешательства прием пищи — не позднее 24 часов. Особое внимание нужно уделить очищению кишечника, с этой целью назначается очистительная клизма накануне вечером и утром в день операции. Нередко в профилактических целях перед операцией назначается прием антибиотиков. По согласованию со своим лечащим врачом за 3-4 дня до операции следует отказаться от приема препаратов, которые оказывают влияние на кровь. Кроме того, непосредственно перед оперативным вмешательством проводится бинтование нижних конечностей с целью профилактики тромбоэмболических осложнений. Также в предоперационную подготовку входит удаление волос в области вмешательства.

Какие существуют виды радикальной простатэктомии?

При онкологическом заболевании, а также при железе больших размеров рекомендуется хирургическое вмешательство с позадилонным доступом — в этом случае обеспечивается достаточный подход к лимфоузлам. При промежностном методе операция длится меньше, период реабилитации короче, в ходе операции обеспечен легкий доступ к простате, однако невозможно удалить лимфоузлы. Кроме того, работу на нервных волокнах, отвечающих за потенцию, при этом виде доступа проводить затруднительно. Также следует учесть: при увеличенной до больших размеров железе это метод не рекомендован. В этом случае либо проводится операция с позадилонным доступом, либо перед хирургическим вмешательством назначается гормонотерапия с целью уменьшения опухоли в размерах.

Есть ли у радикальной простатэктомии недостатки?

При операции открытым методом остается видимый кожный рубец, также нельзя исключить риск развития послеоперационной грыжи. Кроме того, реабилитационный период длится дольше. К недостаткам хирургического вмешательства с промежностным доступом можно отнести невозможность удаления лимфоузлов, а также затруднения при проведении нервосберегающей операции.

Как делают радикальную простатэктомию?

В ходе позадилонной операции в нижней части живота выполняется разрез длиной 7-9 см. Затем проводится рассечение ткани по слоям с выделением необходимых структур (сосудов, самой железы и т.д.) При необходимости перед простатэктомией выполняется лимфаденэктомия, которая опережает процедуру по удалению простаты при раке. Затем проводится мобилизация и резекция железы, и семенных пузырьков. В ходе операции пересекается уретра, ее простатическая часть удаляется вместе с железой. Затем оставшаяся часть мочеиспускательного канала сшивается с шейкой мочевого пузыря — накладывается анастомоз. В ходе манипуляций в мочевой пузырь вводится катетер. После гемостаза в ложе простаты устанавливается дренаж, после чего рана ушивается. При промежностном методе разрез выполняется в зоне промежности — между мошонкой и анусом. При лапароскопическом доступе все процедуры проводятся через небольшие разрезы на передней брюшной стенке с помощью эндоскопической техники. При этом в полость брюшины вводится эндоскоп и манипуляторы. Все выполняемые хирургом действия выводятся на монитор, что обеспечивает визуализацию всего процесса.

Возможны ли осложнения при проведении радикальной простатэктомии?

К ранним послеоперационным осложнениям можно отнести тромбоз глубоких вен, для предупреждения которого практикуют бинтование нижних конечностей и раннюю активацию пациентов. К редким осложнениям относится несостоятельность анастомоза, эффективным методом ведения таких пациентов является более длительное дренирование мочевого пузыря. К нежелательным последствиям, развивающимся в более отдаленный послеоперационный период, относится эректильная дисфункция и недержание мочи. Нарушение эрекции возникает при повреждении сосудисто-нервных пучков, расположенных вблизи простаты. Чем больше размер опухоли, тем обширнее вмешательство, поэтому полностью сохранить описанные структуры не всегда под силу.

Что касается недержания мочи, то в первые недели это нарушение в разной степени встречается практически у всех пациентов, перенесших операцию. Однако в большинстве своем это явление временное, по мере укрепления мышц способность к нормальному мочеиспусканию постепенно восстанавливается. Лишь малый процент больных нуждается в хирургическом вмешательстве. Также возможна стриктура уретры, которая сегодня вполне поддается лечению. Надо заметить, что совершенствование методов проведения операции, использование современного оборудования и профессионализм хирургов в нашей клинике — эти факторы свели к минимуму вероятность развития осложнений, как в ранний, так и в более отдаленный послеоперационный период.

Как проходит реабилитация больных после радикальной простатэктомии?

В первые сутки после операции с целью профилактики развития воспалительного процесса назначаются антибактериальные препараты. В первые сутки пациенту разрешается лишь прием жидкости, рекомендованы специальные упражнения, заключающиеся в сгибании-разгибании голеностопных суставов каждый час. На второй день пациент уже может принимать легкую пищу, ходить, как правило, удаляются дренажные трубки. В этот период крайне важно соблюдать питьевой режим. Уретральный катетер удаляют обычно на 7-10 день. При отсутствии каких-либо отклонений пациент выписывается на 3-4 день после операции, но в следующие две недели должен находиться под амбулаторным наблюдением. Полное восстановление происходит в течение 4-6 недель после проведенной операции. В этот период мужчине следует отказаться от поднятия тяжестей и активных физических нагрузок, чтобы исключить появление грыжи или нарушение целостности анастомоза. Также нежелательна езда на велосипеде, мотоцикле. В дальнейшем пациентам рекомендован регулярный контроль уровня ПСА.

Какой вид анестезии используется при радикальной простатэктомии?

При проведении операции может быть использован эндотрахеальный наркоз или эпидуральная анестезия. Каждый способ имеет свои достоинства. При эпидуральной анестезии предполагается отсутствие послеоперационного дискомфорта, сонливости и других ощущений, связанных с интубацией. Чтобы предотвратить стресс, перед операцией хирург может назначить пациенту в дополнение к регионарной анестезии седативные препараты. Метод обезболивания выбирается, учитывая противопоказания к проведению того или иного способа анестезии, а также предпочтения и самого пациента, и врача.

Заболевания

  • − Аденома предстательной железы
  • − Рак предстательной железы

Аденома предстательной железы

Аденома простаты — доброкачественная опухоль, образованная в результате разрастания тканей предстательной железы. И хотя об этой болезни упоминалось еще во времена Авиценны, она по-прежнему является одной из самых распространенных урологических патологий среди мужчин старшего возраста. По статистике, аденомой страдает 50% мужчин старше 50-и лет.

Небольшой появившийся узелок, медленно увеличиваясь, начинает сдавливать мочеиспускательный канал, что приводит к нарушению оттока мочи. Результатом становится застой мочи, который способен вызвать различные осложнения. К сожалению, нередко мужчины расценивают проявления болезни, как физиологическое состояние, неминуемое в пожилом возрасте. Но аденома простаты — прогрессирующее заболевание, при отсутствии адекватного лечения болезнь перейдет в запущенную форму, и избавиться от недуга будет нелегко.

Рак предстательной железы

Рак предстательной железы — онкологическое заболевание, которому подвержены мужчины пожилого возраста. Как свидетельствует статистика, 2/3 заболевших — пациенты старше 65 лет, но в последние годы наметилась тенденция к омоложению болезни. Часть пациентов расценивает симптомы рака простаты, как физиологическое состояние, связанное с возрастом. Кроме того, признаки заболевания на начальном этапе аналогичны другой патологии — аденоме простаты, которой страдают около половины мужчин старшего возраста. Не придавая серьезности заболеванию, такие пациенты рискуют своим здоровьем, а то и жизнью. В основу излечения от рака простаты входят ранняя диагностика и своевременное лечение.

Записывайтесь на консультацию: +7 (495) 782-50-10

Эволюция техники выполнения и роли радикальной простатэктомии

Введение

Формально история выполнения простатэктомии насчитывает более ста лет. Технику промежностной простатэктомии впервые описал Бильрот в 1867 году. В 1907 году Янг модифицировал ход операции, что сделало её более удобной и безопасной, в частности, за счёт разработки ретрактора, который в настоящее время носит его имя. Позадилонный доступ для простатэктомии предложил Millin в 1947 году 1 . Однако широкую известность радикальная простатэктомия (РПЭ) получила спустя многие годы благодаря работам P.Walsh 2 и P.Donker, которые в 1982 г. описали анатомию дорсального венозного комплекса и сосудисто-нервных пучков, нервосберегающую методику операции. Они развили идею позадилонного доступа для её выполнения, что внесло немалый вклад в популяризацию этой операции. Отчасти это связано с тем, что нижняя срединная лапаротомия – гораздо более привычный для урологов доступ, через него выполняются многие операции на мочевом пузыре и нижних отделах мочеточников. Другая причина – возможность одномоментного удаления регионарных лимфоузлов.

Несмотря на столь давнюю историю метода и его широкое использование, за последние 15 лет в данном вопросе тоже произошли существенные перемены. Они затронули и технику простатэктомии, и выбор объёма лимфаденэктомии, и сами показания к операции в зависимости от стадии заболевания и других факторов. Анализируя данные вопросы, мы обращаемся к опыту выполнения РПЭ в клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова начиная с 2005 года, а также к данным литературы.

Цель исследования: показать изменения, произошедшие за 15 лет во взглядах на показания к выполнению радикальной простатэктомии у пациентов разного онкологического риска, а также описать изменения в технике выполнения операции касательно выбора хирургического доступа, объёма лимфаденэктомии, возможности нервосбережения.

Показания к операции

Важная особенность лечения больных раком простаты – это возможность выбора из множества методов как локального воздействия (простатэктомия, фокальная и лучевая терапия), так и системного (гормональная и химиотерапия), а также варианты одновременного использования этих видов лечения, или применения их в разной последовательности. Фактически, для их лечения применяются все существующие в онкологии методы, а также их комбинации. С одной стороны, это позволяет реализовать индивидуальный подход к пациенту. С другой, такое обилие методов означает, что ни один из них не является идеальным, или хотя бы приемлемым во всех случаях. В таких условиях исключительно важно определение показаний для каждого метода и понимание его возможностей, чтобы лечение было максимально эффективным 3-4 .

Обращаясь к крупным исследованиям, например, проведённом ASCO University 5 , в которое было включено около 824 тыс. больных раком простаты, мы видим любопытную закономерность в лечении. В 2011 г. по сравнению с 2004 г. во всех группах риска наблюдается увеличение частоты выполнения радикальной простатэктомии (в частности, в группе высокого риска на 10,7%). Помимо этого, в группе низкого риска отмечено увеличение доли активного наблюдения. И наблюдается этот рост за счёт уменьшения процента лучевой терапии, особенно брахитерапии. Авторы исследования приводят эти цифры, но не имеют достоверных данных о причинах таких изменений. Можно предположить, что определённый вклад вносят парамедицинские факторы, например, доступность специализированных центров, где проводится лучевая терапия. Но вернёмся к медицинским аспектам. Сейчас в мире наблюдается активное развитие малоинвазивных медицинских технологий и консервативного лечения. Как же получилось, что в таких условиях радикальная простатэктомия применяется всё чаще? При современном уровне выполнения операции и анестезиологического обеспечения, процент осложнений радикальной простатэктомии невысок, и определяется в первую очередь опытом хирурга 6 , а также наличием сопутствующей патологии, например, ожирения 7 . Из особенностей хода операции, только выполнение лимфаденэктомии негативно сказывается на частоте тромбоэмболических осложнений 8 . Не стоит забывать об активном развитии менее инвазивных методов выполнения РПЭ. Лапароскопическая и роботическая простатэктомия также может быть выполнена пациентам с раком высокого риска, при этом частота осложнений ниже, чем при открытой простатэктомии 9 .

Но самое главное – сложность выполнения радикальной простатэктомии и частота послеоперационных осложнений мало связана со стадией онкологического процесса, за исключением запущенных случаев с обширным прорастанием опухоли. Не случайно в рекомендациях ЕАУ присутствует фраза: «при условии, что опухоль не фиксирована к стенке таза и нет инвазии в сфинктер уретры, РПЭ – целесообразный шаг первичного лечения отобранных по строгим показаниям пациентов с опухолями небольшого размера». Специалисты могут по-разному трактовать «строгие показания» и «небольшой размер» опухоли, но такое заключение позволяет обосновано выполнять радикальную простатэктомию пациентам даже при стадии T4 . С другой стороны, мы видим, что чем более прогностически неблагоприятен рак, тем лучший эффект даёт РПЭ в сравнении с первичным наблюдением 10 . Так, для суммы Глисона 7 баллов показатели 10-летней раково-специфической смертности были 8,9% при РПЭ vs 13,9% при активном наблюдении. А для суммы 8-10 баллов, показатели составили 16,8% vs 27,8%, соответственно. Для стадии T3a 10,1% vs 15,8%, а для T3b и T4 17% vs 29,3%. Иными словами, при более злокачественном и запущенном раке простаты радикальная простатэктомия становится более эффективной (в сравнении с активным наблюдением), но не становится менее безопасной.

Известно, что опухолевая ткань более плотная, чем ткань простаты в норме, за счёт чего её нередко удаётся выявить пальпаторно. Но по внешнему виду в ходе операции дифференцировать рак от окружающих тканей не представляется возможным. Учитывая, что рак высокого риска склонен к быстрому росту, при операции высока опасность положительного хирургического края. Крупные исследования убедительно демонстрируют, что каждый из критериев высокого риска независимо достоверно увеличивает риск положительного хирургического края: стадия T3 -T4 в сравнении с T1 -T2 (HR 2,68; 95% CI 2,00-3,59; p 20 нг/мл в сравнении с ПСА 11 . В заключении авторы сообщают, что по их данным положительный хирургический край достоверно уменьшал безрецидивную выживаемость, но не оказывал значимого влияния на раково-специфическую смертность

По другим данным, даже инвазия рака на протяжении 1 мм хирургического края снижает 3-летнюю безрецидивную выживаемость на 17% 12 . Авторы следующего исследования пошли дальше и предположили, что наличие злокачественных клеток на расстоянии 0,1 мм от хирургического края тоже может влиять на показатели выживаемости. Помимо положительного и отрицательного хирургического края они выделили группу «близкого» («close») хирургического края. И действительно, по безрецидивной выживаемости отличий между близким и положительным хирургическим краем не 63 оказалось. В то время как отличия от группы с отрицательным хирургическим краем были достоверными (HR 1,72, 95% CI 1,15-2,57) 13 . Резюмируя вышеизложенное, приходится признать, что в таких условиях с большой вероятностью радикальная простатэктомия не будет радикальной, иными словами, заведомо не приведёт к полной ликвидации аденокарциномы.

В последнее время стали появляться сообщения о выполнении РПЭ даже пациентам с отдалёнными метастазами, тщательно отобранным по нескольким критериям 14 . Данные критерии включали наличие не более 3 костных метастазов, без висцерального и обширного метастазирования в лимфоузлы, со снижением ПСА после неоадьювантной терапии 4, 15-17 . Количество наблюдений пока недостаточно, чтобы уверенно говорить о целесообразности такого подхода, но предварительные результаты обнадёживают: раково-специфическая выживаемость 95,6% в группе РПЭ против 84,2% в других группах. Впрочем, различий в общей выживаемости не получено. Но не стоит забывать о качестве жизни. Практически у всех больных с раком простаты имеется и её гиперплазия. В группе пациентов, которым не выполнялась РПЭ, в последующем 29% потребовалась паллиативная трансуретральная резекция предстательной железы в связи с обструктивной симптоматикой на фоне локального прогрессирования рака. В группе простатэктомии в паллиативном местном лечении необходимости не было.

Таким образом, если раньше РПЭ выполнялась преимущественно пациентам на ранней стадии с целью излечения рака, то сейчас становится ясно, что у них эта операция целесообразна только при ожидаемой продолжительности жизни более 10 лет. Напротив, у пациентов с худшим прогнозом РПЭ даёт хорошие результаты если не излечения, то контроля рака, в комбинации с другими методами. Разделение пациентов на группы онкологического риска удобно и обосновано для определения прогноза и тактики лечения, но связано в определённой дискретностью подхода. Поясним, что мы имеем в виду: например, при уровне ПСА 9,9 нг/мл пациент может относиться в группе низкого риска, и ему не показана лимфаденэктомия, а при ПСА 10,1 нг/мл это уже группа среднего риска с необходимостью выполнения тазовой лимфаденэктомии. Чтобы более персонифицировано подходить к определению показаний для лимфаденэктомии, применяют номограммы Бриганти 18, 19 .

Технические особенности операции До 2012 года в нашей клинике выполнялась только позадилонная простатэктомия, а также, сравнительно редко, промежностная. В 2012 году впервые были выполнены 2 лапароскопические РПЭ, и далее их количество каждый год увеличивалось. С 2015 г. в клинике выполняются роботические операции, с этого же года впервые отмечено уменьшение количества выполняемых позадилонных операций. В 2016 году тенденция сохранилась: были выполнены 49 позадилонных, 116 лапароскопических и 122 роботические простатэктомии (табл. 1).

Таблица 1. Количество РПЭ, выполненных в клинике урологии ПМГМУ с 2011 по 2016 гг.

Виды оперативных вмешательств 2011г 2012г 2013г 2014г 2015г 2016г
Открытая РПЭ 87 100 126 122 101 49
Лапароскопическая РПЭ 2 32 63 99 116
Робот-ассистированная РПЭ 31 122
ВСЕГО 87 102 158 185 231 287

На этапе освоения методики мы делали выбор в пользу открытой операции в случае, если ожидали существенные технические трудности. Речь идёт о пациентах, у которых ранее были хирургические вмешательства на органах нижних отделов брюшной полости и малого таза. Однако, как показал опыт, спаечный процесс может затруднить только формирование рабочего пространства при экстраперитонеоскопической простатэктомии, даже если в анамнезе имела место небольшая операция. Так, за 2016 год у нас было 6 подобных наблюдений, в 4 из них ранее имела место аппендэктомия, в 2 случаях – грыжесечение по поводу косой паховой грыжи. На этапе формирования полости в ретциевом пространстве при помощи раздувания баллона-диссектора, возникало нарушение целостности брюшины, и сформировался карбоксиперитонеум. Во всех этих случаях мы переходили на лапароскопическую операцию без существенного удлинения времени операции. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев предшествующие операции заставляют нас отказаться от экстраперитонеоскопического доступа в пользу лапароскопического, но не открытого.

Отдельно стоит отметить пациентов, которым ранее выполнялась трансуретральная резекция (ТУР) гиперплазии простаты. Затруднённая дифференцировка слоёв, а также границы между шейкой мочевого пузыря и простатой, сложности формирования анастомоза при наличии широкого ТУР-дефекта простаты – возможные последствия этой операции. До 2014 года для этих пациентов мы выбирали позадилонный доступ. Однако, с накоплением опыта, пришли к пониманию, что ТУР в анамнезе не является противопоказанием к малоинвазивным видам РПЭ. M. Mustafa c соавт. сообщает, что как позадилонная, так и роботическая РПЭ после ТУР простаты связаны с определёнными техническими трудностями, а их функциональные результаты хуже, чем у ранее не оперированных больных. Однако, оба метода одинаково приемлемы и не имеют преимуществ друг перед другом в данных условиях 20 . V. Tugcu приводит свои данные по выполнению роботической РПЭ пациентам, перенёсшим не только ТУР, но и открытую аденомэктомию. Авторы, напротив, не получили достоверных отличий в функциональных результатах. Однако они сообщают, что данная операция была связана с большей кровопотерей и увеличением консольного времени, а в раннем послеоперационном периоде чаще наблюдалась негерметичность анастомоза 21 .

Важный вопрос – это выбор объёма лимфаденэктомии. Позволим себе напомнить, что для описания объёма лимфаденэктомии сложилась следующая терминология 22 :

  1. Ограниченная (limited): удаление клетчатки с лимфоузлами между запирательным нервом и наружными подвздошными сосудами.
  2. Стандартная (standart): дополнительно удаление клетчатки медиальнее запирательного нерва, вдоль внутренних подвздошных сосудов.
  3. Расширенная (extended): дополнительно удаление клетчатки выше места бифуркации подвздошных сосудов, вдоль общих подвздошных сосудов, до места бифуркации аорты.
  4. Сверх-расширенная (super-extended): дополнительно лимфаденэктомия внутри бифуркации аорты, вдоль нижней полой вены и кпереди от крестца.

По современным воззрениям, ограниченная и даже стандартная лимфаденэктомия является недостаточной, так как не обеспечивают точное стадирование и должную радикальность операции. Таким образом, если больному раком простаты показана лимфаденэктомия, то она должна быть расширенной 23 .

В отдельных случаях даже за пределами зоны расширенной лимфаденэктомии могут определяться метастазы. Вопрос объёма лимфаденэктомии по сути является поиском баланса между радикальностью и инвазивностью. Потенциальным решением может стать селективная лимфаденэктомия – удаление только той части клетчатки с лимфоузлами, куда происходит отток из простаты. Для этого может использоваться интраоперационная радиоизотопная и флуоресцентная диагностика с Индоцианином Зелёным 24-26 . Точность этих методов сопоставима, однако, флуоресцентная диагностика проще в использовании 27 . В нашей клинике успешно применяется флуоресцентное картирование путей лимфооттока при открытых простатэктомиях, по полученным нами данным относительно обнаружения метастазов в лимфоузлы его чувствительность достигает 100%, а специфичность – 73,3%.

До того, как расширенная лимфаденэктомия (ЛАЭ) стала общепринятой, в нашей клинике выполнялась стандартная лимфаденэктомия у больных раком простаты умеренного онкологического риска, а также высокого риска при наличии только одного критерия. При наличии двух или трёх критериев высокого риска, или стадии N1 , мы выполняли расширенную лимфаденэктомию. Первоначально для выполнения расширенной лимфаденэктомии мы отдавали предпочтение позадилонному доступу в расчёте, что открытая операция позволяет осуществить более лёгкий доступ ко всем требуемым областям и выполнить операцию максимально радикально. Но в дальнейшем убедились, что лапароскопические и роботические операции позволяют с тем же успехом выполнить весь требуемый объём лимфаденэктомии, более того, имеют определённые преимущества за счёт оптического увеличения и меньшего размера инструментов.

Таким образом, по нашему опыту ни местнораспространённый рак простаты, ни предшествующие оперативные вмешательства не являются противопоказаниями к малоинвазивным видам операции (лапароскопической или роботической). Более того, интраоперационное кровотечение, которое при выполнении простатэктомии чаще случается из дорсального венозного комплекса, легче контролировать и остановить при лапароскопических и роботических операциях путём повышения внутрибрюшного давления. В последнее время мы пересекаем ДВК при помощи ультразвукового скальпеля без прошивания, и останавливаем кровотечение биполярной коагуляцией.

Эволюция в технике выполнения РПЭ обусловлена не только новыми данными клинических исследований и изменением взгляда на анатомию, но и новыми техническими решениями. У больных раком простаты низкого и умеренного онкологического риска мы уделяем большое внимание возможности выполнения нервосберегающей операции с целью раннего восстановления удержания мочи и эректильной функции 28-32 . Методика и объём нервосбережения варьирует в зависимости онкологического риска, распространённости онкологического процесса и индивидуальных особенностей пациента. Техника нервосбережения динамически модернизируется. С 2015 года в клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова при локализованном и местно-распространённом раке предстательной железы, применяется методика водоструйной диссекции 33 . Данная методика применима при диссекции сосудисто-нервных пучков и тканей простаты в фасциальном пространстве. Преимуществом данной методики является возможность выделения тканей без повреждения окружающих тканей 34 . Неповреждёнными остаются трубчатые структуры (сосуды и нервы), что позволяет выделять мелкие кровоточащие сосуды и проводить их селективное клипирование, в то время как нервные волокна сохраняются, что позволяет говорить о нервосбережении. Водоструйная диссекция сосудисто-нервных пучков возможна при всех видах простатэктомии (открытой, лапароскопической и роботассистированной). Режущая среда – стерильный физиологический раствор, который подаётся под давлением (до 150 бар = 15 МПа) через сопло диаметром 120 мкм, вмонтированное в аппликатор. Водоструйная диссекция позволяет получить не только лучшие функциональные результаты у больных раком простаты, но и добиться меньшего объёма интраоперационной кровопотери за счёт прецизионного выделение тканей, что полезно на этапе лимфаденэктомии 35 .

Заключение

За последнее время мы можем наблюдать своего рода переосмысление места радикальной простатэктомии. При глубоком понимании анатомии малого таза и, в частности, простаты, путей кровоснабжения и лимфооттока, появляется возможность выполнить операцию с акцентом на лучший функциональный результат (что актуально при низком онкологическом риске) или на наибольшую радикальность (что обязательно включает обширную лимфаденэктомию). По нашему мнению, перспектива РПЭ в будущем – синтез этих двух стратегий за счёт современных возможностей, таких как внедрение роботической хирургии, водоструйной диссекции, селективной лимфаденэктомии и других.

Для цитирования: Безруков Е.А., Рапопорт Л.М., Морозов А.О., Мартиросян Г.А., Стрижова М.А. Эволюция техники выполнения и роли радикальной простатэктомии. Сибирское медицинское обозрение. 2017;(3): 61-67. DOI: 10.20333/2500136-2017-3-61-67

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: