Синдром Черджа-Штрауса

Аллергический (эозинофильный) гранулематозный ангиит (синдром Черджа-Штрауса)

  • Суставы
  • Соединительные ткани
  • Пороки сердца

1. Общие сведения

Заболевание, о котором речь пойдет ниже, является не только редким, но и сложным во всех смыслах, начиная с названия. Так, фамилии исследователей, впервые описавших этот синдром – Jacob Churg и Lotte Strauss, – в русскоязычной литературе транслитерируются различным образом: синдром Чарджа-Стросс, Чарга-Страусса и т.п.

Интересно отметить, что ученые работали и сотрудничали в США, причем первый из них имел российско-польские корни (и уже в Америке взял фамилию, сокращенно-производную от фамилии жившего там дяди, врача-дерматолога Луиса Чаргина), а второй – немецкие. В западной медицине, таким образом, их имена произносят как «Чарг и Страусс», однако в заголовке данной статьи мы пользуемся написанием, наиболее распространенным в отечественной литературе. Дж.Чарг эмигрировал в США в 1936 году, а Л.Страусс в 1938; наиболее известная их совместная работа, после которой впервые описанный синдром стали называть по именам авторов, была опубликована в «The American Journal of Pathology» в 1951 году.

Однако истинная сложность этого заболевания связана, конечно, не с названием. Клиническая картина синдрома Чарга-Страусса включает сразу несколько принципиально разных видов патологии: некротизирующий васкулит (воспаление сосудов, в данном случае средних и мелких, с тенденцией к массовому отмиранию клеток), аллергическая гиперчувствительность и/или бронхиальная астма, узелковый гранулематоз, полипоз носовой полости. Точных эпидемиологических данных на сегодняшний день нет, – заболевание встречается очень редко, – однако установлено, что эозинофильной гранулематозной ангиопатией вдвое чаще (по другим источникам, втрое) заболевают мужчины. Клиника обычно манифестирует в зрелые годы (35-45 лет), хотя известные случаи охватывают возрастной интервал от 15 до 70 лет.

2. Причины

Считается, что началу заболевания предшествуют перенесенные бактериальные или вирусные инфекции (под этот фактор риска, впрочем, подпадает любой человек вообще), специфические иммунно-аллергические реакции (в других источниках роль данного фактора отрицается). Изучается также роль наследственной предрасположенности, однако и она на сегодняшний день не получила достоверного подтверждения и обоснования. В целом, этиопатогенез синдрома Чарга-Страусса остается неясным и требует дальнейших исследований.

3. Симптомы и диагностика

Заболевание протекает в три основные фазы (стадии). Первая, продромальная фаза может длиться несколько лет и характеризуется клиникой аллергического ринита, поллиноза (сенной лихорадки) и бронхиальной астмы (гиперреактивности бронхов).

Диагностически значимая атипичность такого состояния заключается в том, что оно развивается обычно у взрослых лиц без известных случаев аллергии в семейном анамнезе. Астма (как новое заболевание или обострение уже имеющейся тенденции к бронхиальной обструкции) встречается более чем у 90% больных и, в среднем, развивается за 3-9 лет до появления прочих симптомов. На этом этапе отмечается насморк, затруднения носового дыхания, синуситы, образование полипов носа, требующих хирургического удаления (иногда неоднократного).

На втором этапе отмечается аномально высокий уровень одной из разновидностей белых кровяных телец, – эозинофилов, – в крови и тканях. В этой фазе симптоматика зависит от того, какие конкретно органы поражены в наибольшей степени. Чаще всего это легкие и желудочно-кишечный тракт. Как правило, наблюдается утрата массы тела, ночная потливость, абдоминальные боли, желудочные и кишечные кровотечения, лихорадка. Такие симптомы могут сохраняться в течение месяцев или лет, спонтанно редуцироваться и затем рецидивировать, иногда уже на фоне клинической картины третьей фазы.

Третья и последняя фаза характеризуется системным васкулитом – воспалением кровеносных сосудов, что приводит к нарушениям кровоснабжения различных органов и тканей. Прочие симптомы приобретают более распространенный и выраженный характер, сочетаясь с симптоматикой собственно васкулита. Образуются гранулематозные узелки с некротическим ядром, – в легких, структурах миокарда, на коже, в кишечнике и пр. Нередко на этой стадии отмечаются инфаркты кишечника, обусловленные поражением абдоминальных артерий, перитониты, изъязвления различных участков ЖКТ, а также серьезная сердечная недостаточность, которая оказывается непосредственной причиной смерти около половины больных синдромом Чарга-Страусса. Относительно реже встречаются осложнения со стороны почек.

Диагноз устанавливается в случае, если присутствует не менее четырех из следующих шести критериальных признаков:

  • бронхиальная астма;
  • эозинофилия;
  • моно- или полинейропатия;
  • узелковые инфильтраты в легких;
  • патология придаточных пазух носа;
  • гистологические свидетельства экстраваскулярной (внесосудистой) тканевой эозинофилии.

Следует отметить, что эозинофильный гранулематозный ангиит при неблагоприятном течении представляет реальную угрозу жизни. Так, Французской Группой по исследованию васкулитов выявлены пять факторов, наличием или отсутствием которых определяется уровень летальности:

  • почечная недостаточность;
  • протеинурия;
  • желудочно-кишечные геморрагии, инфаркт или панкреатит;
  • поражение центральной нервной системы;
  • кардиомиопатия.
Читайте также:
В чем польза иппотерапии для детей

Согласно этим данным, при отсутствии всех перечисленных факторов смертность в течение пяти лет составляет 11,9%; при наличии одного любого фактора этот показатель возрастает до 26%, и в присутствии любых двух и более факторов достигает 46%.

4. Лечение

Ведущая роль в терапии синдрома Чарга-Страусса отводится глюкокортикостероидным препаратам и другим иммуносупрессивным средствам. Во многих случаях удается добиться медикаментозной ремиссии, однако заболевание остается хроническим и пожизненным.

В 2015 году Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (US FDA) был сертифицирован к широкому клиническому применению первый препарат для лечения эозинофильного гранулематозного ангиита, получивший название меполизумаб. Пациенты, принимающие этот препарат, отмечают значительное облегчение симптоматики.

Заболевания

  • Ревматизм
  • Ревматоидный артрит
  • Остеоартроз
  • Системная красная волчанка
  • Острая ревматическая лихорадка
  • Остеоартрит
  • Остеопороз
  • Подагра
  • Дерматомиозит
  • Деформирующий остеоартроз
  • Системная склеродермия
  • Феномен Рейно
  • Системные васкулиты
  • Ревматическая полимиалгия
  • Хроническая ревматическая болезнь сердца

Задать вопрос

Жалобы и симптомы

  • Скованность в суставах
  • Боли в суставах и позвоночнике
  • Боли в сердце, нарушения сердечного ритма
  • Припухлость суставов, отеки
  • Подкожные уплотнения («узелки») в области суставов
  • Частые ангины и вирусные заболевания
  • Длительное повышение температуры, общее недомогание

Диагностика

  • Ревмапробы (С-реактивный белок, АСЛ-О, ревматоидный фактор)
  • Рентгенография суставов
  • Биохимический анализ крови

Задать вопрос

Наши цены

  • Консультация врача ревматолога от 5000 рублей
  • Ревматоидный фактор – 500 р.
  • С-реактивный белок – 500 р.
  • Антистрептолизин-О (АСЛ-О) – 500 р.
  • Биохимический анализ крови (стандартная, 10 показателей) – 2470 р.
  • Биохимический анализ крови (расширенаяая, 14 показателей) – 3565 р.
  • Общий анализ крови – 675 р.
  • Рентгенография суставов – от 2000 р.

Мы стараемся оперативно обновлять данные по ценам, но, во избежание недоразумений, просьба уточнять цены в клинике.

Данный прайс-лист не является офертой. Медицинские услуги предоставляются на основании договора.

Синдром Черджа-Стросс

Синдром Черджа-Стросс – воспалительно-аллергическое поражение мелких и средних сосудов (капилляров, венул, артериол), протекающее с образованием некротизирующих эозинофильных гранулем. Для синдрома Черджа-Стросс характерны гиперэозинофилия, поражение бронхо-легочной системы, сердца, ЖКТ, центральной и периферической нервной системы, кожи и суставов. Диагноз синдрома Черджа-Стросс основан на данных анамнеза, клинической картины, лабораторных исследований, рентгенографии органов грудной клетки, биопсии легких. В качестве основной терапии синдрома Черджа-Стросс показано назначение системных глюкокортикостероидов и цитостатиков.

  • Причины
  • Симптомы
  • Диагностика
  • Лечение синдрома Черджа-Стросс
  • Прогноз
  • Цены на лечение

Общие сведения

Синдром Черджа-Стросс – разновидность системного васкулита с гранулематозным воспалением сосудов среднего и мелкого калибра и преимущественным поражением респираторного тракта. Синдром Черджа-Стросс относится к полисистемным нарушениям, чаще всего затрагивающим органы с богатым кровоснабжением – кожу, легкие, сердце, нервную систему, ЖКТ, почки. Синдром Черджа-Стросс во многом напоминает узелковый периартериит, но в отличие от него поражает не только мелкие и средние артерии, но и капилляры, вены и венулы; характеризуется эозинофилией и гранулематозным воспалением, преимущественным поражением легких. В ревматологии синдром Черджа-Стросс встречается редко, ежегодная заболеваемость составляет 0,42 случая на 100 тыс. населения. Синдромом Черджа-Стросс страдают люди от 15 до 70 лет, средний возраст пациентов составляет 40-50 лет; у женщин заболевание выявляется несколько чаще, чем у мужчин.

Причины

Причины синдрома Черджа-Стросс неизвестны. Патогенез связан с иммунным воспалением, пролиферативно-деструктивными изменениями и повышением проницаемости сосудистой стенки, тромбообразованием, кровоизлияниями и ишемией в зоне повреждения сосудов. Важную роль в развитии синдрома Черджа-Стросс играет повышенный титр антинейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA), антигенными мишенями которых являются ферменты нейтрофилов (главным образом, протеиназа-3 и миелопероксидаза). ANCA вызывают преждевременную дегрануляцию и нарушение трансэндотелиальной миграции активированных гранулоцитов. Сосудистые изменения приводят к появлению многочисленных эозинофильных инфильтратов в тканях и органах с образованием некротизирующих воспалительных гранулем.

На первый план при синдроме Черджа-Стросс выходит поражение легких. При гистологическом исследовании выявляются интерстициальные и периваскулярные эозинофильные инфильтраты в стенках легочных капилляров, бронхов, бронхиол и альвеол, перивазальных и перилимфатических тканях. Инфильтраты имеют разнообразную форму, обычно локализуются в нескольких сегментах легкого, но могут распространяться на всю легочную долю. Кроме острофазных воспалительных реакций, отмечаются рубцовые склеротические изменения в сосудах и легочной ткани.

Спровоцировать развитие синдрома Черджа-Стросс могут вирусная или бактериальная инфекция (например, гепатит В, стафилококковое поражение носоглотки), вакцинация, сенсибилизация организма (аллергические заболевания, лекарственная непереносимость), стрессы, охлаждение, инсоляция, беременность и роды.

Симптомы

В своем развитии синдром Черджа-Стросс проходит три стадии.

Продромальная стадия может длиться несколько лет. При типичном течении синдром Черджа-Стросс начинается с поражения респираторного тракта. Появляются аллергический ринит, симптомы носовой обструкции, полипозные разрастания слизистой носа, рецидивирующие синуситы, затяжные бронхиты с астматическим компонентом, бронхиальная астма.

Читайте также:
Отрыжка желчью и горечью каковы причины

Вторая стадия синдрома Черджа-Стросс характеризуется повышением уровня эозинофилов в периферической крови и тканях; проявляется тяжелыми формами бронхиальной астмы с сильными приступами кашля и экспираторного удушья, кровохарканьем. Приступы бронхоспазма сопровождаются выраженной слабостью, длительной лихорадкой, миалгией, похуданием. Хроническая эозинофильная инфильтрация легких может привести к развитию бронхоэктатической болезни, эозинофильной пневмонии, эозинофильного плеврита. При появлении плеврального выпота отмечаются боли в грудной клетке при дыхании, усиление одышки.

Третья стадия синдрома Черджа-Стросс характеризуется развитием и доминированием признаков системного васкулита с полиорганным поражением. При генерализации синдрома Черджа-Стросс степень тяжести бронхиальной астмы уменьшается. Период между появлением симптомов бронхиальной астмы и васкулита составляет в среднем 2-3 года (чем короче промежуток, тем неблагоприятнее прогноз заболевания). Отмечается высокая эозинофилия (35-85%). Со стороны сердечно-сосудистой системы возможно развитие миокардита, коронарита, констриктивного перикардита, недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов, инфаркта миокарда, пристеночного фибропластического эндокардита Леффлера. Поражение коронарных сосудов может стать причиной внезапной смерти больных синдромом Черджа-Стросс.

Для поражения нервной системы характерны периферическая нейропатия (мононейропатия, дистальная полинейропатия «по типу перчаток или чулок»; радикулопатии, нейропатия зрительного нерва), патология ЦНС (геморрагический инсульт, эпилептические приступы, эмоциональные расстройства). Со стороны ЖКТ отмечается развитие эозинофильного гастроэнтерита (абдоминальные боли, тошнота, рвота, диарея), реже – кровотечения, перфорация желудка или кишечника, перитонит, кишечная непроходимость.

При синдроме Черджа-Стросс возникает полиморфное поражение кожи в виде болезненной геморрагической пурпуры на нижних конечностях, подкожных узелков, эритемы, крапивницы и некротических пузырьков. Часто наблюдаются полиартралгии и непрогрессирующий мигрирующий артрит. Поражение почек встречается редко, носит невыраженный характер, протекает в форме сегментарного гломерулонефрита и не сопровождается ХПН.

Диагностика

Больные синдромом Черджа-Строcс за первичной помощью обычно обращаются к различным специалистам – отоларингологу, пульмонологу, аллергологу, неврологу, кардиологу, гастроэнтерологу и поздно попадают к ревматологу. Диагностика синдрома Черджа-Стросс основана на клинико-лабораторных данных и результатах инструментальных исследований. Диагностическими критериями синдрома Черджа-Стросс считаются: гиперэозинофилия (>10% от общего числа лейкоцитов), бронхиальная астма, моно- или полинейропатия, синусит, эозинофильные инфильтраты в легких, экстраваскулярные некротизирующие гранулемы. Наличие не менее 4-х критериев подтверждает диагноз в 85% случаев.

При синдроме Черджа-Стросс также выявляется анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ и уровня общего IgE. Для более половины случаев синдрома Черджа-Стросс характерно обнаружение перинуклеарных антител с антимиелопероксидазной активностью (рANCA).

Рентгенография органов грудной клетки при синдроме Черджа-Стросс позволяет обнаружить быстро исчезающие, ограниченные затемнения и очаговые тени в легких, наличие плеврального выпота. При биопсии легкого определяется гранулематозное воспаление мелких сосудов, инфильтраты в околососудистом пространстве, содержащие эозинофилы. Дифференциальную диагностику синдрома Черджа-Стросс следует проводить с узелковым полиартериитом, гранулематозом Вегенера, хронической эозинофильной пневмонией, идиопатическим гиперэозинофильным синдромом, микроскопическим полиангиитом.

Лечение синдрома Черджа-Стросс

Лечение предполагает длительное назначение высоких доз системных глюкокортикостероидов. По мере улучшения состояния дозу препаратов снижают. При наличии поражений сердечно-сосудистой системы, легких, множественного мононеврита возможно применение пульс-терапии метилпреднизолоном. При неэффективности глюкокортикостероидов используются цитостатики (циклофосфамид, азатиоприн, хлорбутин), которые способствуют более быстрой ремиссии и снижению риска рецидивов, но создают высокий риск инфекционных осложнений. Перед началом терапии отменяются все лекарственные препараты, к которым у больного выявлена сенсибилизация.

Прогноз

Без лечения прогноз синдрома Черджа-Стросс неблагоприятный. При полиорганном поражении происходит быстрое прогрессирование синдрома Черджа-Стросс с высоким риском смертельного исхода от сердечно-легочных нарушений. При адекватном лечении 5-летняя выживаемость составляет 60-80%.

Синдром Чарга-Стросс

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом, также известный как синдром Чарга – Стросс (Churg-Strauss Syndrome), является редким системным некротизирующим васкулитом, поражающий мелкие и средние сосуды и связанный с тяжелой бронхиальной астмой и эозинофилией.

Впервые клинические и патологические признаки этого заболевания описали Jacob Churg и Lotte Strauss в 1951 году у 13 пациентов с бронхиальной астмой, эозинофилией, гранулематозным воспалением, некротизирующим системным васкулитом и некротизирующим гломерулонефритом. В 1990 году Американская коллегия ревматологов (ACR) предложили ввести следующие шесть критериев для диагностики синдрома Чарга – Стросс:

  1. Манифестация бронхиальной астмы;
  2. Увеличение более чем на 10% количества эозинофилов в периферической крови;
  3. Параназальный синусит;
  4. Легочные инфильтраты (могут быть переходными);
  5. Гистологические признаки васкулита с внесосудистыми скоплениями эозинофилов;
  6. Моно- или полинейропатия.

Диагноз считается установленным при наличии четырех признаков из шести. Консенсусная конференция 1994 года в Chappel Hill (Северная Каролина, США) по классификации системных васкулитов не изменила критерии ACR.

Этиология

Причины развития СЧС неизвестны. Возможно, это аллергическая или аутоиммунная реакция организма на факторы окружающей среды или лекарственные средства. Известны несколько случаев развития синдрома индуцированного лекарствами. Описан случай месалазин-индуцированного СЧС у пациента с болезнью Крона и склерозирующим холангитом. В публикациях рассматривается связь между пропилтиоурацилом, метиломазолом и васкулитами, в т.ч. и СЧС. Также есть предположение, что прием антагонистов лейкотриеновых рецепторов и уменьшение дозы или отмена системных глюкокортикоидов ведет к ухудшению течения бронхиальной астмы и приводит к развитию СЧС.

Читайте также:
Горбуша: польза и вред, как приготовить, фото

Эпидемиология и патофизиология

В мире частота встречаемости синдрома Чарга-Стросс составляет 2,5 случаев на 100000 людей и несколько чаще встречается у мужчин. СЧС встречается как у детей, так и взрослых. Заболеванием страдают люди от 15 до 70 лет, средний возраст – 38 лет.

Патофизиология синдрома до конца не изучена. Особенностью заболевания является значительная эозинофилия в крови и тканях, ассоциирующаяся с активностью заболевания. Установлено, что у пациентов с СЧС в активной фазе заболевания эозинофилы экспрессируют поверхностные маркеры активации и секретируют биологически активные белки, приводящих к тканевому повреждению. Несомненно, в патогенезе СЧС участвуют цитокины. Показано, что увеличение содержания ИЛ-6 в сыворотке крови предшествует росту ревматоидных факторов в сыворотке крови и определяется в начале обострения СЧС. Таким образом, ИЛ-6 может быть важным пусковым фактором. Установлено, что у пациентов с СЧС отмечается существенный рост уровня интерферона-α и ИЛ-2, а также умеренное повышение ФНО-α и ИЛ-1β, подобно наблюдаемому при узелковом периартериите.

Предполагается, что эозинофилия поддерживается высоким уровнем ИЛ-5 в крови, который продуцируется главным образом активированными лимфоцитами типа Th2. Показано, что при рефрактерном течении СЧС введение меполизумаба – антител к интерлейкину-5 -приводило к улучшению.

Результаты биопсии пораженных периферических нервных волокон свидетельствуют о том, что при эпиневральном некротизирующем васкулите начинают численно преобладать активированные цитотоксические Т-лимфоциты (CD8+ цитотоксические Т-клетки и CD4+ Т-хелперы) над эозинофилами, включая и воспалительный экссудат. Иногда в воспалительном экссудате обнаруживаются CD20+ (В-лимфоциты), возможно, также определение иммуноглобулина Е (IgE) и антител к C3d.

Предполагается, что АНЦА к миелопероксидазе играют важную роль в патогенезе повреждения сосудистой стенки посредством активации нейтрофилов, адгезии полиморфноядерных клеток к эндотелиальным клеткам сосудов, с последующим литическим повреждением эндотелия.

Клиническая картина

За исключением неспецифических симптомов, которые также наблюдаются при узелковом периартериите (слабость, повышение температуры тела, снижение аппетита и массы тела), на первый план при синдроме Чарга-Стросс выходит поражение органов дыхания.

У большинства больных одним из первых проявлений является бронхиальная астма, особенностью течения которой является появление легочных инфильтратов (у 2/3 больных). Описаны также случаи кровохарканья и альвеолярного кровотечения.

Более чем у 70% больных с СЧС клиническая картина болезни начинается с проявлений аллергического ринита, который часто дает осложнения в виде полипозных разрастаний слизистой носа, рецидивирующих после удаления, и присоединением синуситов.

Изменения кожи, наблюдаемые у 60 % пациентов с СЧС, включают в себя:

  • Лейкоцитокластический васкулит с пальпируемой пурпурой, расположенных преимущественно на разгибательной поверхности верхних и нижних конечностях;
  • Ливедо, некроз кожи и гангрена, подкожные узелки (у одной трети больных это начальное проявление поражения кожи).
  • Поражение сердечно-сосудистой системы могут включать:
    • Миокардит и признаки сердечной недостаточности;
    • Инфаркт миокарда, как следствие коронарного васкулита;
  • Поражения почек (не являются частым клиническим проявлением):
    • Почечная гипертензия;
    • Признаки уремии и быстропрогрессирующей почечной недостаточности;
    • Некротизирующий гломерулонефрит.

Вовлечение в процесс органов ЖКТ — относительно частая клиническая проблема при СЧС. Васкулит и эозинофильный инфильтрат могут привести к ишемии, а в последующем явиться причиной перфорации стенки желудка или кишечника. У пациентов с СЧС выявляются эозинофильный гастроэнтерит, желудочно-кишечное кровотечение, васкулит кишечника.

Поражение нервной системы включает в себя множественный мононеврит или симметричную сенсорно-моторную периферическую полинейропатию. Часто фиксируют изменения со стороны черепно-мозговых нервов, в частности ишемию зрительного нерва. Поражение ЦНС включает развитие гиперкинетического состояния, энцефалопатии, инсультов и психических расстройств.

Лабораторная диагностика

Лабораторным маркером синдрома Чарга-Стросс является эозинофилия (5000-9000 эозинофилов/ мкл), которая наблюдается у 90 % больных. Имеет место нормоцитарная нормохромная анемия, ускорение СОЭ, повышение С-реактивного белка. Антинейтрофильные цитоплазматические антитела выявляются приблизительно у 40 % пациентов с СЧС.У большинства АНЦА-положительных пациентов с CЧС (от 70 до 75%) определяются антитела к миелопероксидазе с перинуклеарным окрашиванием (так называемый MPO-АНЦА или пAНЦA). Показано, что у лиц с СЧС титры пАНЦА коррелируют с тяжестью заболевания; снижение титров этих антител отражало эффективность проводимой иммуносупрессивной терапии и, наоборот, рост титров пАНЦА рассматривался как признак обострения заболевания. Также маркером СЧС является определение эотаксина-3 в сыворотке крови. Отмечено повышение этого показателя при активности процесса у пациентов с СЧС.

Читайте также:
Последствия плеврита легких и профилактика осложнений

Другие методы исследования

Рентгенография органов грудной клетки позволяет обнаружить затемнения или узелки в легких (в 75% случаев),узловатые и билатерально расположенные инфильтраты, которые крайне редко осложняются формированием асептической полости, затемнения симметрично расположены по периферии, признаки плеврального выпота.

Компьютерная томография высокого разрешения проводится с диагностической целью при необъяснимой одышке, выявлении рентгенологических изменений и снижении сатурации кислорода. С помощью этого метода можно визуализировать:

  • паренхиматозные инфильтраты, часто схожие с феноменом «матового стекла», расположенные преимущественно по периферии;
  • утолщение стенок бронхов; в отдельных местах дилатацию вплоть до образования бронхоэктазов;
  • возможно выявление узлов в легочной ткани

Результаты иммунологического исследования могут показать повышенный уровень IgE в сыворотке крови, гипергаммаглобулинемию, обнаружение ревматоидного фактора в низких титрах, повышенный уровень эозинофильного катионного белка (ECP), растворимого рецептора интерлейкина-2 (sIL-2R) и тромбомодулина (sTM). которые являются маркерами повреждения эндотелия; Повышенный уровень эозинофильного катионного белка и растворимого рецептора интерлейкина указывают на иммунорегуляторный дефект, связанный с васкулитом и эозинофилией.

На бронхоальвеолярном лаваже эозинофилия проявляется в 33 % случаев.

При постановке диагноза нужно исключить другие возможные заболевания, прежде всего узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, хроническую эозинофильную пневмонию, идиопатический гиперэозинофильный синдром и микроскопический полиангиит. Окончательный диагноз устанавливается по результатам биопсии пораженной ткани.

Лечение​ ​

Лечение СЧС​ ​проводят​ ​комбинацией​ ​глюкокортикоидов​ ​и​ ​метотрексата​ ​или​ ​микофенолат мофетила.​ ​При​ ​наличии​ ​поражений​ ​сердечно-сосудистой,​ ​дыхательной​ ​и​ ​нервной​ ​систем возможно​ ​применение​ ​пульс​-терапии​ ​метилпреднизолоном.В​ ​качестве​ ​поддерживающей терапии​ ​рекомендуется​ ​прием​ ​комбинации​ ​низких​ ​доз​ ​глюкокортикоидов​ ​и​ ​азатиоприна, ритуксимаба,​ ​метотрексата​ ​или​ ​микофенолат​ ​мофетила.​ ​Необходимо​ ​помнить​ ​об индивидуальной​ ​чувствительности​ ​к​ ​применяемой​ ​терапии,​ ​при​ ​наличии​ ​которой​ ​стоит задуматься​ ​об​ ​отмене​ ​препаратов.​ ​Пациентам​ ​с​ ​уровнем​ ​сывороточного​ ​креатинина​ ​≥500 ммоль/л​ ​​ ​(5,7​ ​мг/дл)​ ​в​ ​связи​ ​с​ ​быстро​ ​прогрессирующим​ ​гломерулонефритом​ ​при установлении​ ​нового​ ​или​ ​рецидивирующего​ ​заболевания​ ​и​ ​для​ ​лечения​ ​тяжелых​ ​форм диффузного​ ​альвеолярного​ ​кровотечения​ ​назначается​ ​плазмаферез.

Прогноз без лечения неблагоприятен; Основным причинами смерти являются миокардит и инфаркт миокарда. При адекватном лечении однолетняя выживаемость составляет 90%, а пятилетняя – 62 %.

Публикации в СМИ

Синдром Черджа–Стросс

Синдром Черджа–Стросс — редко встречающийся системный васкулит, поражающий сосуды мелкого калибра и имеющий характерные клинические проявления в виде бронхиальной астмы, эозинофилии, лёгочных инфильтратов. Статистические данные. Заболеваемость: 1–3 на 100 000 ежегодно. Возраст: 15–70 лет, средний возраст — 38 лет. Мужчины болеют чаще.

Этиология неизвестна. Патогенез малоизучен. Предполагается патогенетическое значение антинейтрофильных цитоплазматических АТ.

Клиническая картина • Общие симптомы: недомогание, слабость, гриппоподобные симптомы, лихорадка, миалгии • Бронхиальная астма (97%) • Синуситы (61%), аллергический ринит • Поражение лёгких: нестойкие лёгочные инфильтраты, кашель и кровохарканье (37%) •• Наиболее типично для синдрома Черджа–Стросс развитие полисиндромной клинической картины после снижения пероральной дозы ГК при стероидозависимой бронхиальной астме • Артралгии (40%) • Кожные проявления (49%): пурпура, кожные узелки, крапивница, некротические пузырьки, ишемия в области пальцев • Поражение ССС: миокардит, ИМ, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия • Поражение ЖКТ (40%): кровотечение, ишемия и перфорация толстой кишки, панкреатит • Поражение нервной системы: множественный мононеврит (77%), инсульт • Поражение почек: гломерулонефрит.

Лабораторные данные • ОАК: анемия, эозинофилия, увеличение СОЭ • ОАМ: протеинурия, микроскопическая гематурия • Повышение концентрации СРБ в сыворотке крови • Повышение концентрация мочевины, креатинина в сыворотке крови при развитии почечной недостаточности • Гипергаммаглобулинемия • РФ в низком титре • Сывороточный IgЕ в повышенных концентрациях.

Инструментальные данные • Рентгенография органов грудной клетки •• лёгочные инфильтраты чаще транзиторные, деструкция — редко •• плевриты (5–30%) •• увеличение лимфатических узлов в воротах лёгких • Колоноскопия для выявления причины кровотечения • ЭКГ при вовлечении ССС (в т.ч., для выявления ишемических изменений) • Биопсия •• лёгких: гранулёма с эозинофильным центром, окружённым макрофагами и гигантскими эпителиоидными клетками •• почек: фокальный или сегментарный гломерулонефрит, иммунные комплексы выявляют редко (пауци-иммунный гломерулонефрит).

Диагностическая тактика. Диагностические критерии, предложенные Американской Ревматологической Ассоциацией • Бронхиальная астма • Эозинофилия периферической крови >10% • Синуситы • Лёгочные инфильтраты, чаще транзиторные • Гистологическое подтверждение васкулита с участием эозинофилов • Множественный мононеврит или полиневропатия.

Необходимо наличие 4 из 6 критериев. Чувствительность 85%, специфичность 99,7%.

ЛЕЧЕНИЕ

Общая тактика. Хороший эффект имеют ГК. В случае их недостаточной эффективности, а также при жизнеугрожающих ситуациях (в 20% случаев) добавляют иммунодепрессанты.

Читайте также:
Что делать, если ребенок не желает есть мясо?

Диета: при развитии почечной или сердечной недостаточности необходима соответствующая диета.

Лекарственное лечение • ГК применяют по 1 мг/кг/сут до клинического эффекта (в среднем 6–12 нед), затем дозу постепенно снижают до поддерживающей (10–15 мг/сут). Возможно применение пульс-терапии метилпреднизолоном при наличии поражений ССС, лёгких, множественного мононеврита • Циклофосфамид 1–2 мг/кг/сут внутрь, схема применения в деталях не разработана; возможно применение в виде пульс-терапии 0,5–1,0 г/м 2 ежемесячно.

Немедикаментозная терапия. Продолжается изучение эффективности плазмафереза.

Длительное наблюдение. С целью мониторинга следует проводить клинический осмотр, исследование СОЭ, эозинофилии. Антинейтрофильные АТ не коррелируют с активностью процесса.

Прогноз. 5-летняя выживаемость без лечения оставляет 25%, с лечением — 62%.

Синонимы • Аллергический гранулематозный ангиит.

МКБ-10 • M30.1 Полиартериит с поражением лёгких [Черджа-Стросса]

Код вставки на сайт

Синдром Черджа–Стросс

Синдром Черджа–Стросс — редко встречающийся системный васкулит, поражающий сосуды мелкого калибра и имеющий характерные клинические проявления в виде бронхиальной астмы, эозинофилии, лёгочных инфильтратов. Статистические данные. Заболеваемость: 1–3 на 100 000 ежегодно. Возраст: 15–70 лет, средний возраст — 38 лет. Мужчины болеют чаще.

Этиология неизвестна. Патогенез малоизучен. Предполагается патогенетическое значение антинейтрофильных цитоплазматических АТ.

Клиническая картина • Общие симптомы: недомогание, слабость, гриппоподобные симптомы, лихорадка, миалгии • Бронхиальная астма (97%) • Синуситы (61%), аллергический ринит • Поражение лёгких: нестойкие лёгочные инфильтраты, кашель и кровохарканье (37%) •• Наиболее типично для синдрома Черджа–Стросс развитие полисиндромной клинической картины после снижения пероральной дозы ГК при стероидозависимой бронхиальной астме • Артралгии (40%) • Кожные проявления (49%): пурпура, кожные узелки, крапивница, некротические пузырьки, ишемия в области пальцев • Поражение ССС: миокардит, ИМ, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия • Поражение ЖКТ (40%): кровотечение, ишемия и перфорация толстой кишки, панкреатит • Поражение нервной системы: множественный мононеврит (77%), инсульт • Поражение почек: гломерулонефрит.

Лабораторные данные • ОАК: анемия, эозинофилия, увеличение СОЭ • ОАМ: протеинурия, микроскопическая гематурия • Повышение концентрации СРБ в сыворотке крови • Повышение концентрация мочевины, креатинина в сыворотке крови при развитии почечной недостаточности • Гипергаммаглобулинемия • РФ в низком титре • Сывороточный IgЕ в повышенных концентрациях.

Инструментальные данные • Рентгенография органов грудной клетки •• лёгочные инфильтраты чаще транзиторные, деструкция — редко •• плевриты (5–30%) •• увеличение лимфатических узлов в воротах лёгких • Колоноскопия для выявления причины кровотечения • ЭКГ при вовлечении ССС (в т.ч., для выявления ишемических изменений) • Биопсия •• лёгких: гранулёма с эозинофильным центром, окружённым макрофагами и гигантскими эпителиоидными клетками •• почек: фокальный или сегментарный гломерулонефрит, иммунные комплексы выявляют редко (пауци-иммунный гломерулонефрит).

Диагностическая тактика. Диагностические критерии, предложенные Американской Ревматологической Ассоциацией • Бронхиальная астма • Эозинофилия периферической крови >10% • Синуситы • Лёгочные инфильтраты, чаще транзиторные • Гистологическое подтверждение васкулита с участием эозинофилов • Множественный мононеврит или полиневропатия.

Необходимо наличие 4 из 6 критериев. Чувствительность 85%, специфичность 99,7%.

ЛЕЧЕНИЕ

Общая тактика. Хороший эффект имеют ГК. В случае их недостаточной эффективности, а также при жизнеугрожающих ситуациях (в 20% случаев) добавляют иммунодепрессанты.

Диета: при развитии почечной или сердечной недостаточности необходима соответствующая диета.

Лекарственное лечение • ГК применяют по 1 мг/кг/сут до клинического эффекта (в среднем 6–12 нед), затем дозу постепенно снижают до поддерживающей (10–15 мг/сут). Возможно применение пульс-терапии метилпреднизолоном при наличии поражений ССС, лёгких, множественного мононеврита • Циклофосфамид 1–2 мг/кг/сут внутрь, схема применения в деталях не разработана; возможно применение в виде пульс-терапии 0,5–1,0 г/м 2 ежемесячно.

Немедикаментозная терапия. Продолжается изучение эффективности плазмафереза.

Длительное наблюдение. С целью мониторинга следует проводить клинический осмотр, исследование СОЭ, эозинофилии. Антинейтрофильные АТ не коррелируют с активностью процесса.

Прогноз. 5-летняя выживаемость без лечения оставляет 25%, с лечением — 62%.

Синонимы • Аллергический гранулематозный ангиит.

МКБ-10 • M30.1 Полиартериит с поражением лёгких [Черджа-Стросса]

Синдром Черджа-Стросса

Синдром Черджа-Стросса – это редкое заболевание, также известное как эозинофильный гранулематоз с полиангиитом. Это заболевание представляет собой системный некротизирующий васкулит, который поражает преимущественно сосуды маленького и среднего калибра, и ассоциируется с астмой и эозинофилией. Заболеваемость составляет в среднем 2-3 случая на 100 000 взрослых в год. Мужчины заболевают несколько чаще, чем женщины. Возраст дебюта заболевания варьируется от 15 до 70 лет, в среднем – 38 лет. Причина этого заболевания неизвестна. Патогенез также не ясен, однако характерные для заболевания гипергаммаглобулинемия, повышение уровня иммуноглобулина E (IgE), ревматоидного фактора и антинейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA) указывают на аутоиммунные механизмы развития этого васкулита. Характерные для заболевания патологоанатомические находки – некротизирующие гранулемы небольшого размера, а также некротизирующий васкулит, поражающий мелкие артерии и венулы. Гранулемы представляют собой центральное эозинофильное ядро, окруженное макрофагами и гигантскими эпителиоидными клетками.

Читайте также:
Сало: польза и вред для здоровья организма

Клиническая картина

В течении заболевания можно выделить три основные стадии:

  1. развитие аллергического ринита и бронхиальной астмы;
  2. нарастание количества эозинофилов в периферической крови и развитие эозинофильной инфильтрации тканей (может проявляться, например, как эозинофильная пневмония или гастроэнтерит) ;
  3. развитие системного васкулита с гранулематозными инфильтратами.

Эти стадии могут накладываться друг на друга и проявляться в любом порядке, хотя астма и риносинуситы редко манифестируют после дебюта васкулита. Васкулит обычно развивается в течение 3 лет после возникновения астмы.

Наиболее характерные для третьей стадии заболевания симптомы связаны с поражением дыхательной, сердечно-сосудистой систем, почек, кожи и вовлечением периферических нервов.
Можно выделить следующие проявления:

  • общие симптомы – утомляемость, гриппоподобный синдром, потеря веса, лихорадка, миалгии;
  • поражение дыхательной системы – астма, кашель, кровохарканье;
  • поражение нервной системы;
  • воспаление придаточных пазух носа, аллергический ринит, полипозный риносинусит;
  • артралгии;
  • кожные проявления – лейкоцитокластический ангиит с пальпируемой пурпурой, ретикулярное ливедо, некроз кожи, уртикарная сыпь, подкожные узлы;
  • поражение сердечно-сосудистой системы – симптомы, связанные с проявлениями сердечной недостаточности, миокардит, перикардит, инфаркт миокарда;
  • поражение желудочно-кишечного тракта – эозинофильный гастрит или колит, проявляющиеся болью в животе, диареей и желудочно-кишечными кровотечениями;
  • поражение почек – возникает реже, чем при других васкулитах, обычно развивается сегментарный некротизирующий гломерулонефрит.

Неврологические симптомы отмечаются у 60-70% пациентов, это вторая по частоте после астмы группа симптомов у пациентов с синдромом Черджа-Стросса и одно из ключевых появлений стадии васкулита. Наиболее часто диагностируются множественные мононейропатии, поражение черепно-мозговых нервов, мононейропатии нервов конечностей, симметричные полинейропатии, реже отмечается поражение центральной нервной системы (в первую очередь, нарушения мозгового кровообращения). Неврологические проявления могут предшествовать вовлечению других органов и систем или могут возникать одновременно с ним.
Патогенетические механизмы развития периферических нейропатий до конца не ясны, однако высказываются предположения о влиянии ANCA, активации нейтрофилов и системы комплемента и эндотелиальных клеток, что приводит к воспалению и сужению просвета мелких эпиневральных артерий, вызывая возникновение очагов ишемии в периферических нервах. Таким образом, нейропатия связана с ишемией нервов, обусловленной поражением vasa vasorum. В результате ишемии происходит утрата сенсорных и моторных аксонов.
Нейропатии при синдроме Черджа-Стросса характеризуются преимущественно аксональным типом поражения при проведении ЭНМГ, чаще всего поражаются малоберцовые и большеберцовые, локтевые и срединные нервы. Наиболее частый паттерн поражения – множественные моторные мононейропатии, однако также часто пациенты отмечают нарушения чувствительности и нейропатические боли.
Даже при правильном лечении восстановление нерва обычно бывает медленным и неполным, однако раннее начало терапии позволяет предотвратить нарастание неврологического дефицита и улучшить качество жизни пациентов.

Диагностика

Дифференциальная диагностика проводится со следующими основными заболеваниями: гломерулонефрит, острый нефрит, аллергический аспергиллез, астма, лекарственно-индуцированная эозинофилия, эозинофильная пневмония, а также с другими васкулитами.

Европейские руководства рекомендуют следующий план обследования пациентов с подозрением на синдром Черджа-Стросса:

  • серологическое исследование сыворотки крови на токсокароз и ВИЧ;
  • исследование уровней специфических IgE и IgG к грибам рода Aspergillus, а также посев мокроты на Aspergillus spp. ;
  • анализ крови на уровень триптазы и витамина В12;
  • общий анализ крови в рамках дифференциального диагноза с лейкозами для исключения наличия диспластических эозинофилов или бластов;
  • анализ крови на наличие ANCA;
  • КТ органов грудной клетки.

В зависимости от клинической картины могут потребоваться другие дополнительные исследования.

Среди лабораторных находок у пациентов с синдромом Черджа-Стросса следует отметить наличие эозинофилии (как правило, не менее 10% эозинофилов) и анемии. СОЭ и уровень С-реактивного белка как правило также повышены. У пациентов с поражением почек также повышаются уровни креатинина и мочевины. В общем анализе мочи – протеинурия, микрогематурия. У 40% пациентов отмечается наличие ANCA, у большинства из них – перинуклеарные ANCA (антимиелопероксидазные антитела). Среди других отклонений отмечаются повышение уровня IgE, гипергаммаглобулинемия, положительный ревматоидный фактор.

Основными методами лучевой диагностики являются рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки, другие исследования могут быть показаны в зависимости от симптомов и пораженных систем.
При проведении рентгенологического исследования легких может не обнаруживаться никаких изменений (примерно у 25% пациентов) ; характерно обнаружение легочных инфильтратов, которые могут быть преходящими. Кавитация встречается редко. В некоторых случаях отмечается наличие плеврального выпота.

Читайте также:
Стадии ВИЧ-инфекции Их характеристика и описание

По возможности следует провести биопсию наиболее доступной пораженной ткани (кожи, легкого, почки, нерва или мышцы). Если невозможно локализовать поражение. рекомендована биопсия мышцы или нерва (наиболее часто выполняется биопсия икроножного нерва)

Американская академия ревматологии в 1990 г. предложила следующие критерии для диагностики синдрома Черджа-Стросса:

  • бронхиальная астма;
  • эозинофилия (количество эозинофилов в периферической крови более 10%) ;
  • инфильтраты в легких (могут быть преходящими) ;
  • воспаление придаточных пазух носа;
  • гистологическое подтверждение васкулита с внесосудистыми скоплениями эозинофилов;
  • множественные мононейропатии или полинейропатии.

Для постановки диагноза достаточно 4 из 6 критериев, чувствительность составляет 85%, а специфичность – 99, 7%.

Лечение и прогноз

Лечение синдрома Черджа-Стросса включает в себя в первую очередь назначение системных глюкокортикоидов. Некоторым пациентам (менее 20%) могут потребоваться также цитотоксические препараты. В случае резистентности заболевания к кортикостероидам применяются также моноклональные антитела (ритуксимаб, омализумаб, меполизумаб). При тяжелом жизнеугрожающем поражении внутренних органов может быть необходима пульс-терапия внутривенными глюкокортикоидами и другими цитотоксическими препаратами. Например, может быть назначен циклофосфамид в виде внутривенных инфузий на 3 месяца с дальнейшим переводом на пероральные цитостатики в качестве поддерживающей терапии. Плазмаферез не показал эффективности в исследованиях у пациентов с синдромом Черджа-Стросса.

Пациенты с этим заболеванием должны постоянно наблюдаться у ревматолога. Следует регулярно оценивать клинический статус, а также контролировать анализ крови (СОЭ, количество эозинофилов). Контроль уровня ANCA не целесообразен, поскольку их уровень не коррелирует с активностью заболевания.

Без лечения пятилетняя выживаемость среди пациентов с синдромом Черджа-Стросса составляет около 25%. При правильном лечении однако она повышается до 62%, а однолетняя выживаемость достигает 90%. Основные причины смертности при этом заболевании – миокардиты и инфаркты миокарда, возникающие на фоне коронарного артериита. Другие частые причины смерти – почечная недостаточность, геморрагические инсульты, желудочно-кишечные кровотечения и астматический статус.

Таким образом, несмотря на то, что синдром Черджа-Стросса является редким заболеванием, клиницисты должны рассматривать его в рамках дифференциального диагноза у пациентов с астмой и полинейропатией, поскольку качество и продолжительность жизни пациентов зависят от своевременности начала иммуносупрессивной терапии.

Список литературы

  1. Antonio Villa. Peripheral Neuropathy as Initial Manifestation of Churg-Strauss Syndrome. Int Arch Intern Med 2019, 3: 021
  2. Groh M, Pagnoux C, Baldini C, Bel E, Bottero P, Cottin V, et al. Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss) (EGPA) Consensus Task Force recommendations for evaluation and management. Eur J Intern Med. 2015 Sep. 26 (7): 545-53.
  3. Masi AT, Hunder GG, Lie JT, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis Rheum. 1990 Aug. 33 (8): 1094-100.
  4. Дворянкова Е. В., Невозинская З. А., Сакания Л. Р., Корсунская И. М. Лейкоцитокластический васкулит. Эффективнаяфармакотерапия. 2019. Т. 15. № 35. С. 20–24.
  5. Spencer T Lowe, MD;: Herbert S Diamond, MD. Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis (Churg-Strauss Syndrome). https: //emedicine. medscape. com/article/333492-overview
  6. Manu Sehgal, B. S., Jerry W. Swanson, M. D., Richard A. Deremee, M. D., Thomas V. Colby, M. D. Neurologic Manifestations of Churg-Strauss Syndrome. Mayo Clin Proc 1995; 70: 337-341
  7. Wolf, J., Bergner, R., Mutallib, S., Buggle, F., & Grau, A. J. (2009). Neurologic complications of Churg-Strauss syndrome – a prospective monocentric study. European Journal of Neurology, 17 (4), 582–588.
  8. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al: 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 65 (1): 1-11, 2013.

Аллергический (эозинофильный) гранулематозный ангиит (синдром Черджа-Штрауса)

Что такое Аллергический (эозинофильный) гранулематозный ангиит (синдром Черджа-Штрауса) –

Это редкое заболевание было подробно описано J. Churg и L. Strauss, и в некоторых публикациях называется их именами. Оно рассматривается как одна из подгрупп классического узелкового полиартериита, обнаруживая с ним во многом тождественные клинические и морфологические проявления. В частности, обоим болезням гистологически свойствен острый некротический артериит малого и среднего калибра. Однако аллергический гранулематозный ангиит имеет ряд характерных отличий, которые позволяют предполагать участие в его развитии иных патогенетических механизмов. К таким отличиям относятся:

  • более частое поражение мелких сосудов;
  • наличие внутри и внесосудистых гранулем, которые имеют обычно диаметр около 1 мм или несколько больше и располагаются вблизи мелких артерий или вен. Они состоят из центрального некротического ядра (содержащего разрушенные клетки и измененные коллагеновые волокна) и радиально окружающих его макрофагов, гигантских клеток и особенно эозинофилов (что более выражено на ранних стадиях), в меньшей степени – нейтрофилов и лимфоцитов;
  • высокая эозинофилия в периферической крови, костном мозге и периваскулярных инфильтратах в различных органах;
  • значительная частота бронхиальной астмы и легочной патологии.
Читайте также:
Этамзилат: инструкция по применению, цена, отзывы

Артериит, эозинофильные гранулемы и инфильтраты могут локализоваться практически в любых органах и тканях, что обусловливает полиморфную клиническую картину, близкую к таковой при узелковом полиартериите. Наиболее часто гранулемы обнаруживают в коже и перикарде.

Что провоцирует / Причины Аллергического (эозинофильного) гранулематозного ангиита (синдрома Черджа-Штрауса):

Этиология и патогенез этого варианта васкулита неизвестны. Можно предполагать участие I типа иммунопатологических реакций на основании стойкой эозинофилии и частого повышения уровня IgE. Уровень комплемента в крови нормальный. Повышенное содержание циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке и отложение IgM и С3 в почечных клубочках отмечалось лишь у единичных больных и, по-видимому, не имеет существенного значения.

Симптомы Аллергического (эозинофильного) гранулематозного ангиита (синдрома Черджа-Штрауса):

Клиническая картина:

Заболевание начинается в возрасте 15-70 лет, чаще около 40-45 лет. Соотношение мужчин и женщин такое же, как при узелковом полиартериите (3:1). Важная особенность клинической картины – довольно длительная (несколько лет) продромальная фаза, проявляющаяся симптомами бронхиальной астмы, которой нередко предшествует аллергический ринит. Своеобразие этих проявлений состоит в том, что они часто развиваются в немолодом возрасте у лиц, не имеющих подобных заболеваний среди родственников. Вторая фаза характеризуется высокой эозинофилией в периферической крови и преходящими легочными эозинофильными инфильтратами (синдром Леффлера). Эти проявления могут рецидивировать также в течение нескольких лет, но затем сменяются 3й фазой, т. е. клинической картиной собственно васкулита, очень близкого полиартерииту. Первыми симптомами присоединения системного васкулита часто бывают лихорадка и быстрое похудание.

Клинические особенности, позволяющие отличить аллергический гранулематозный ангиит от классического полиартериита, приведены ниже.

  • Более частое и выраженное поражение легких. Помимо отмеченных выше летучих пятнистых эозинофильных инфильтратов, возможно развитие двусторонних крупных узловых инфильтратов и диффузного интерстициального пневмонита. Распад легочной ткани с образованием полостей и кровотечений нехарактерен.
  • Не свойственная полиартерииту такая сердечная патология, как эндотелиальный фиброз, эозинофильные инфильтраты и узловой перикардит, в связи с чем необходимо эхокардиографическое исследование.
  • Более частые кожные изменения, особенно кровоизлияния типа пурпуры и узелки.
  • Более редкие желудочно-кишечные кровотечения и кишечные инфаркты (несмотря на такую же частоту абдоминального болевого синдрома).
  • Менее тяжелое поражение почек. Почечная недостаточность развивается редко. С помощью биопсии обнаруживают очаговый некротический гломерулонефрит; собственно артериит и образование полулуний регистрируются нечасто.
  • Весьма редким признаком болезни могут быть эозинофильные гранулемы предстательной железы и мочевыводящих путей, что приводит иногда к задержке выделения мочи.

Диагностика Аллергического (эозинофильного) гранулематозного ангиита (синдрома Черджа-Штрауса):

Среди лабораторных показателей прежде всего характерна эозинофилия, встречающаяся у 90% больных. Содержание эозинофилов (преимущественно зрелых форм) часто превышает 50%, а в абсолютных цифрах может достигать 20·109/л. При этом часто отмечается и общий лейкоцитоз – в начале заболевания до 60·109/л. СОЭ, как правило, повышена, РФ обнаруживают редко и в низких титрах. Примечательно, что в отличие от узелкового полиартериита не отмечается сочетания признаков инфицирования вирусом гепатита В с аллергическим гранулематозным ангиитом.

Диагноз базируется на рассмотренных выше весьма характерных клинических, лабораторных и гистологических признаках. Очень важно наличие в анамнезе бронхиальной астмы, которая сменяется системным заболеванием. В полиморфной картине болезни диагностически существенны кожные узелки, недостаточность кровообращения, нераспадающиеся легочные инфильтраты, высокая эозинофилия, нарастание уровня IgE. В сомнительных случаях необходима биопсия пораженных тканей или органов (кожа, легкие, почки, предстательная железа), позволяющая обнаружить характерное сочетание васкулита, эозинофильной инфильтрации и некротизирующихся гранулем. От аллергического гранулематозного ангиита необходимо отличать вполне доброкачественные и быстро обратимые (хотя иногда рецидивирующие) эозинофильные пневмонии, которым несвойственны черты системного заболевания. В отдельных случаях возникает вопрос о дифференцировании с гранулематозом Вегенера. В подобных случаях необходимо иметь в виду, что хотя ринит (аллергический) весьма част при аллергическом гранулематозном ангиите, выраженная гранулематозная инфильтрация (тем более с чертами деструкции тканей) ему совершенно несвойственна, являясь важнейшим признаком синдрома Вегенера. В пользу последнего свидетельствуют также синуситы, образование полостей в легких, кровохарканье, появление язв во рту, частое поражение глаз.

Лечение Аллергического (эозинофильного) гранулематозного ангиита (синдрома Черджа-Штрауса):

Большинство авторов полагают, что аллергический гранулематозный ангиит легче поддается лечению относительно высокими дозами преднизолона (40-60 мг/сут), чем классический полиартериит. В то же время после прекращения гормональной терапии нередки рецидивы. Поэтому, помимо кортикостероидов, в лечебный комплекс целесообразно включать также циклофосфамид, т. е. применять такую же методику терапии, как и при полиартериите. В частности, A. Pauci и соавт., имеющие большой опыт в терапии системных васкулитов, считают обоснованным назначение при аллергическом гранулематозном ангиите циклофосфамида либо тяжелобольным с самого начала болезни, либо тем лицам, у которых монотерапия кортикостероидами не дает достаточного эффекта.

Читайте также:
Чем полезен желатин для организма

К каким докторам следует обращаться если у Вас Аллергический (эозинофильный) гранулематозный ангиит (синдром Черджа-Штрауса):

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Аллергического (эозинофильного) гранулематозного ангиита (синдрома Черджа-Штрауса), ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Синдром Чарга-Стросса, дебютировавший лимфоаденопатией средостения

Тюрин В.П., Мезенова Т.В., Кирюхина Н.А.
Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова, Москва

J. Churg, L. Strauss (1951) дали подробное описание 13 наблюдений больных, имевших сочетание тяжелой бронхиальной астмы с гиперэозинофилией и поражением других органов. В 9 из 10 аутопсий авторы отметили воспалительные изменения, свойственные узелковому периартерииту (окклюзии артерий во многих органах), а также участки гранулематозного поражения с эозинофильной инфильтрацией и фибриноидным поражением соединительной ткани и сосудов. Авторы трактовали эту тяжелую патологию с неблагоприятным прогнозом, как злокачественный ангиит. В современных классификациях синдром, описанный Churg, Strauss и названный их именами, рассматривается, как аллергический ангиит. Распространенность синдрома Сhurg-Strauss составляет 1-3 случая на 1 000 000 населения [1]. В литературе представлены противоречивые данные о частоте заболевания мужчин и женщин: соотношение колеблется от 3:1 до 1:2 [2, 3]. В связи с полиморфизмом клинической картины болезни пациенты зачастую первоначально обращаются за медицинской помощью не к ревматологам, а к представителям других специальностей. Редкость патологии создает дополнительные трудности своевременной диагностики заболевания. Примером сложности диагностики может служить следующее наблюдение.

Больной С., 33 г., по профессии электромонтажник, поступил в НМХЦ им. Н.И. Пирогова 5 февраля 2007 г. с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, кашель с трудноотделяемой мокротой слизистого характера, общую слабость, похудание на 10 кг, субфебрильную температуру тела. С 2000 г. у пациента диагностировали хронический ринит, синусит, полипоз носа. Для купирования затрудненного носового дыхания последние 3 года применял кортикостероидный назальный спрей. В связи с возникновением приступов удушья 2006 г. в НИИ аллергологии и иммунологии диагностирована бронхиальная астма среднетяжелого течения. Назначена терапия симбикортом с положительным эффектом. Ухудшение состояния с декабря 2006, когда появились субфебрильная температура тела, приступы затрудненного дыхания, одышка при физической нагрузке, снижение аппетита. При КТ органов грудной клетки, выполненной амбулаторно 25.01.07г.: лимфаденопатия средостения (лимфоузлы до 2-2,5 см) с образованием конгломерата размером 38 х 40 х 50 мм (рис. 1), снижение прозрачности легочной ткани по типу «матового стекла» (рис. 2а), диффузное уплотнение интерстициальной ткани (рис. 2б), двусторонний гидроторакс. Заподозрена опухоль переднего средостения в связи, с чем пациент госпитализирован для морфологической верификации диагноза.

Рис. 1. КТ грудной клетки:
а – в области вилочковой железы образование размером 38х40х50мм,
б – увеличение лимфатических узлов средостения до 20-25 мм.
Рис. 2. КТ грудной клетки:
а – снижение прозрачности по типу “матового стекла“,
б – диффузное уплотнение интерстициальной ткани.

При поступлении состояние тяжелое: вынужденное положение в кровати с приподнятым головным концом, тахипное до 26-30 в минуту. Большую часть ночи спал сидя. При аускультации над легкими дыхание с жестким оттенком, рассеянные разнотональных сухие хрипы на выдохе. Тоны сердца приглушены, ритм галопа, тахикардия до 130-150 в минуту. АД 110/70 мм.рт.ст. Нижний край печени выступал на 4 см. из-под края реберной дуги. Мелкоточечная геморрагическая сыпь на голенях и стопах, фиолетовые пятна неправильной формы по типу «ливедо» в области лодыжек. Температура тела 38-39оС без ознобов и пота. В анализе крови от 05.02.07: лейкоциты 20,4х109/л, гемоглобин 148 г/л, эритроциты 4,9 х 1012/л, э-50%, п-2%, с-35%, л-6%, м-7%, СОЭ-80 мм/ч, АСТ- 29ед/л, АЛТ-100 ед/л, билирубин 13,6 мкмоль/л, глюкоза 4,7 ммоль/л, креатинин 77,9 ммоль/л. Т-тропонин-0,1 нг/мл. Анализ мочи без патологии. На ЭКГ от 05.02.07: синусовая тахикардия, зубцы QS в V1-V3 отведениях, отрицательные зубцы Т в отв. I, AVL, V4-V6 (рис. 3). Изменения ЭКГ позволяли предполагать развитие передне-перегородочного инфаркта миокарда. Однако ЭхоКГ не выявила очагов локального нарушения сократимости стенок левого желудочка. Установлено снижение ФВ до 30% за счет диффузной гипокинезии левого желудочка, увеличение размеров левых предсердия и желудочка (КДР-5,8 см.), повышение систолического давления в легочной артерии до 50 мм. рт. ст.

Читайте также:
Диагностика и лечение триппера
Рис. 3. на ЭКГ зубцы QS отведениях V1-V3.

Рентгенография грудной клетки 11.02.07: усиление легочного рисунка с преобладанием застойных изменений с обеих сторон, жидкость в задних синусах, корни расширены, сердце увеличено за счет левого желудочка. При исследовании плевральной жидкости уд. вес 1010, цвет желтый, белок 18 г/л, р. Ривальта слабо положительная, эозинофилия до 77%. Учитывая выраженную эозинофилию дифференциальная диагностика проводилась между гиперэозинофильным синдромом Леффлера и системным некротизирующим васкулитом Чарга-Стросса. С целью уточнения диагноза выполнена биопсия кожно-мышечного лоскута: периваскулярные инфильтраты с большим количеством эозинофилов, поражением артериол с некрозом стенок (рис. 4), картина продуктивного воспаления (рис. 5). При исследовании антинейтрофильных цитоплазматических антител получен отрицательный результат.


Рис. 4. Поражение артрериол с некрозом стенки

Рис. 5. продуктивное воспаление сосуда, очаговая клеточная инфильтрация эозинофилами

Анамнестические указания на аллергический риносинусит, полипоз носа, а в последующем и бронхиальную астму, поражение легких (диффузное уплотнение интерстициальной ткани и снижение прозрачности по типу “мaтового стекла” по данным КТ), сердца (диффузные изменения миокарда левого желудочка со снижением сократительной способности миокарда без четких признаков очагово-рубцовых изменений), кожи по типу сосудистой пурпуры и ливедо, гиперэозинофилии периферической крови и плеврального выпота, гистологических признаков продуктивно-некротического васкулита с эозинофильной инфильтрацией кожи и мышц позволили диагностировать системный гранулематозный васкулит – синдром Чарга-Стросса. После проведения биопсии в связи с тяжестью состояния больного назначена терапия солумедролом 250 мг в/в. После гистологического подтверждения диагноза проводилась комбинированная иммуносупрессивная терапия метипредом 40 мг в день внутрь и азатиоприном 100 мг в день. Температура стойко нормализовалась на третий день комбинированной терапии.

В течение недели прошла одышка, уменьшилась тахикардия, над легкими перестали выслушиваться хрипы, подверглись обратному развитию проявления геморрагического васкулита и ливедо. Однократно проведена плевральная пункция с удалением 700 мл выпота соломенно-желтого цвета. При контрольной КТ органов грудной клетки через неделю лечения лимфаденопатия средостения и изменения легочной ткани по типу “мaтового стекла” не определялись (рис. 6). В стационаре прибавил в весе 5 кг. Клинический анализ крови нормализовался с марта 2007 г.

Рис. 6. КТ через месяц лечения: отсутствуют изменения в средостении и легочной ткани

После выписки из стационара самочувствие удовлетворительное, в апреле приступил к работе. В мае 2007 доза метипреда снижена до 24 мг/сут, азатиоприн продолжал принимать в прежней дозе. В июне 2007 г. определялись умереннные проявления сердечной недостаточности: легкая пастозность голеней, тахикардия. На ЭКГ и ЭхоКГ сохранялись прежние изменения. К лечению добавлен бисопролол. Особенностью данного клинического наблюдения явилось увеличение лимфатических узлов средостения в дебюте, являющееся редким проявлением синдрома Чарг-Стросса, и направившее диагностический поиск по ложному пути. Наличие конгломерата узлов в проекции вилочковой железы у пациента с субфебрильной температурой тела требовал проведения дифференциальной диагностики с лимфопролиферативными заболеваниями и злокачественной опухолью. Однако полисиндромность поражения в сочетании с большой эозинофилией крови позволили усомниться в опухолевой природе болезни и заподозрить системный васкулит, доказанный в последующем. На фоне комбинированной терапии лимфоаденопатия средостения быстро подверглась обратному развитию. В клинической картине заболевания превалировали проявления нарастающей сердечной и дыхательной недостаточности.

По данным Центра васкулитов Джона Хопкинса наиболее грозными висцеральными проявлениями являются быстроразвивающаяся сердечная недостаточность (наблюдавшаяся у нашего пациента), приводящая в 50-80% случаев к летальному исходу несмотря на активную кортикостероидную терапию; инфаркт миокарда вследствие коронариита; геморрагический или ишемический инсульт в 3-7% случаев вследствие церебрального васкулита; поражение желудочно-кишечного тракта с образованием язв желудка, кишечника, кровотечением, перфорацией язв, перитонитом – в 37-62% случаях. В нашем наблюдении отсутствовало поражение почек, нервной системы и желудочно-кишечного тракта, являющееся типичным проявлениям болезни. Антинейтрофильные цитоплазматические антитела не были повышены. При синдроме Чарга-Стросса они выявляются в 67-80% случаев, реже чем при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиартериите [4]. Поражение сердца, легочные инфильтраты и плеврит чаще наблюдаются у пациентов с отсутствием антител к цитоплазме нейтрофилов, что мы и констатировали у нашего больного. Своевременная диагностика, адекватное, максимально быстрое начало лечения позволяют достигать ремиссии при столь грозном заболевании более чем у 80% пациентов. Развитие хронической сердечной недостаточности требует проведения дополнительной терапии в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (2005).

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: